Empagliflozina mejora los eventos en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), diabetes tipo 2 con alto riesgo cardiovascular, y pacientes con riesgo de enfermedad renal crónica. La eficacia y seguridad de la empagliflozina en pacientes que tuvieron recientemente un infarto agudo de miocardio es incierta.

En las sesiones científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC24) se presentaron los resultados del estudio EMPACT MI , que simultáneamente fue publicado en NEJM.

Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo control, de pacientes hospitalizados recientemente por infarto agudo de miocardio y fracción de eyección ≤45% y/o signos de congestión que resultó en requerimiento de tratamiento durante la hospitalización, aleatorizados a recibir 10 mg de empagliflozina o placebo dentro de los 14 días de la randomización. Los pacientes debían tener al menos un factor adicional (que se asocie a hospitalización por IC o muerte), como es edad >65 años, nueva caída en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35%, antecedente de infarto de miocardio, fibrilación auricular o diabetes, tasa de filtrado glomerular <60 ml/min/m2, péptido natriurético o ácido úrico elevado, elevación de las presiones pulmonares, enfermedad de 3 vasos o no revascularización en la hospitalización índice. Se excluyeron pacientes con IC previa o en aquellos que se planeaba utilizar iSGLT2.

Se evaluó como punto final combinado la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la muerte por cualquier causa evaluada en un análisis del tiempo al primer evento.

Se aleatorizaron 6522 pacientes, 3260 grupo empagliflozina vs 3262 grupo placebo. La edad promedio fue de 63 años, 24% mujeres, un 75% de los pacientes tenían infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST; el 25% de los pacientes tenían una FEVI ≥45%, y un 53% entre 35-45%.

El tiempo de seguimiento fue de 17.9 meses.

El punto final combinado fue de 8.2% (267 p) en el grupo empagliflozina vs 9.1% (298 p) en el grupo placebo, con una incidencia de 5.9 y 6.6 eventos, respectivamente, cada 100 pacientes año (HR, 0.9; intervalo de confianza 0.76 – 1.06; P=0.21).

En el análisis individual del punto final primario, la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrió en el 3.6% (118 p) vs 4.7% (153 p) con empagliflozina y placebo, respectivamente (HR 0.77; intervalo de confianza 0.6-0.98); mientras que la muerte por cualquier causa ocurrió en 5.2% (169 p) y 5.5% (178 p) con empagliflozina y placebo, respectivamente (HR 0.96; intervalo de confianza 0.78-1.19).

No hubo diferencias en los eventos adversos entre ambos grupos.

En pacientes con infarto agudo de miocardio con riesgo de insuficiencia cardíaca, el tratamiento con empagliflozina no redujo significativamente el riesgo de primera hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa en comparación con placebo.

Comentario personal:

Los inhibidores de cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) han revolucionado el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca, mejorando la sobrevida, principalmente en aquellos con fracción de eyección reducida (<40%). Por múltiples mecanismos aún no del todo claros, estos fármacos mejoran la sobrevida, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la progresión de la falla renal, brindando un beneficio muy importante y global de este grupo de pacientes, independientemente de la diabetes.

Uno de los interrogantes que aún quedaba por responder, era si estos fármacos brindaban los mismos beneficios en aquellos pacientes post-infarto agudo de miocardio y disfunción ventricular.

En el ensayo DAPA MI, presentado en el congreso AHA 2023, la dapagliflozina no logró ser concluyente en este escenario clínico, ya que el ensayo tuvo que modificar su método estadístico dado el bajo número de eventos, demostrando sólo un beneficio cardiometabólico (nuevo diagnóstico de diabetes, clase funcional NYHA a la última visita, y el descenso de peso de ≥5% en la última visita) sin demostrar beneficio clínico en el punto final del tiempo a la muerte cardiovascular/hospitalización por insuficiencia cardíaca.

El estudio EMPACT MI evaluó la empagliflozina en pacientes con hospitalización reciente por infarto agudo de miocardio que presentaban FEVI ≤45% o signos de congestión por insuficiencia cardíaca. El ensayo no demostró beneficios en el punto final combinado de muerte total y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Por lo tanto, dado que la hipótesis planteada por el ensayo no logró demostrarse, podríamos considerar el estudio como negativo. Sin embargo, cuando se analizan los puntos finales individuales, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca se reducen de manera significativa, no así la muerte por todas las causas.

De hecho, los autores analizaron las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un   subanálisis presentado de manera simultánea en circulation, y hallaron que la primera hospitalización por IC fue menor con empagliflozina vs placebo 118 (3.6%) vs 153 (4.7%) pacientes, respectivamente, HR 0,77 (intervalo de confianza 95% 0.6-0.98; P=0.031); al igual que las hospitalizaciones totales por IC 148 vs 207 eventos, RR 0.67 (intervalo de confianza 95% 0.51-0.89; P=0.006).

Por lo tanto, con estos resultados surgen algunas preguntas, a las cuales no poseemos una respuesta definitiva:

-¿Podríamos considerar que la empagliflozina no mejora el pronóstico en este escenario clínico pero sí la calidad de vida?

-El análisis de la congestión de los pacientes, ¿podría haber sido más subjetivo que objetivo con algún método que lo confirme, como el BNP?

-¿Si estos pacientes egresan sin el fármaco y se reinternan por insuficiencia cardíaca, allí si debemos o no administrar un iSGLT2?

-¿Los resultados hubieran sido iguales si se hubiesen incluído sólo pacientes con FE <45% o ≤35%?

Por lo pronto, en mi práctica clínica, es probable que aún continúe utilizando este grupo de fármacos en pacientes seleccionados, aquellos con FEVI <35%, los que presentaron Killip y Kimball C-D asociado a disfunción ventricular.

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