La presente editorial resume los puntos claves de la revisión realizada por el Dr. M. Kovacevic y col. en la revista Frontiers in Cardiovascular Medicine, Volume 10 – 2023 | https://doi.org/10.3389/fcvm.2023.1278453 La disección espontánea de las arterias coronarias (DEAC) es una causa importante de infarto al miocardio y muerte súbita en adultos jóvenes, particularmente en
La presente editorial resume los puntos claves de la revisión realizada por el Dr. M. Kovacevic y col. en la revista Frontiers in Cardiovascular Medicine, Volume 10 – 2023 | https://doi.org/10.3389/fcvm.2023.1278453
La disección espontánea de las arterias coronarias (DEAC) es una causa importante de infarto al miocardio y muerte súbita en adultos jóvenes, particularmente en mujeres. Se define cómo el desarrollo de un hematoma intramural (HIM) con o sin desgarro de la túnica intima que lleva a la formación de un lumen falso, no relacionado a aterosclerosis, trauma o manipulación coronaria. La compresión del lumen verdadero lleva a insuficiencia coronaria con la clásica presentación de síntomas de un Síndrome Coronario Agudo (SICA) (1-3).
La DEAC representa entre el 1% y 4% de todos los casos y hasta 35% de los SICA en mujeres menores de 50 años (4), y 23% a 68% de los SICA que se presentan durante el embarazo. En población menor de 25 años es infrecuente, especialmente si no está relacionado con embarazo o enfermedades hereditarias del tejido conectivo (5).
El diagnóstico definitivo de DEAC se hace mediante angiografía coronaria, pero existen condiciones asociadas que pueden sugerir el diagnóstico de esta patología antes de la angiografía coronaria.
El género femenino, embarazo, displasia fibromuscular se han asociado a DEAC. En estudios observacionales, más del 90% de los pacientes con DEAC son mujeres peri-menopaúsicas entre 47 y 53 años. En hombres, 44% se asocian a cargar pesas o ejercicio isométrico. En mujeres se ha asociado a depresión, ansiedad, estrés emocional y migrañas. (6,7). DEAC asociado a embarazo representa el 10% de todos los casos, sin embargo, un tercio de los SICA en embarazo y la mitad en el postparto se asocian a DEAC. La mayoría suceden en la primera semana postparto (3, 8). La asociación con embarazo sugiere fuertemente un papel de las hormonas sexuales femeninas en la fisiopatología de la DEAC.
Se ha descrito que en más de dos tercios de los pacientes un factor estresor precede al dolor torácico. En mujeres frecuentemente es emocional, en hombres, físico. (9,10)
Se proponen tres patrones angiográficos: (11,12)
Tipo 1: Presente en un tercio de los casos (4,13). Es la imagen patognomónica de múltiples lúmenes radioluminiscentes, causada por un desgarro de la íntima.
Tipo 2: Se presenta en dos terceras partes de los casos (4,13), caracterizado por un cambio abrupto en calibre de la arteria causando una estenosis larga y lisa causada por un hematoma intramural (HIM), que disminuye el lumen distalmente. Tipo 2a cuando se restablece el vaso en su segmento distal y tipo 2b cuando la estenosis se extiende hasta el final de la arteria.
Tipo 3: Simula una placa aterosclerótica con un HIM más localizado, difícil de diagnosticar sin el uso de imagen intravascular. (4,13).
Recientemente se ha propuesto el Tipo 4 que se refiere a la oclusión total del vaso distal. (14).
El diagnóstico diferencial de la DEAC tipo 1 debe hacerse con Trombo coronario espontáneamente recanalizado (TCER), ruptura de placa aterosclerótica o disección coronaria iatrogénica.
La DEAC tipo 2 se confunde con vasoespasmo y aterosclerosis. El vasoespasmo puede diferenciarse con la administración de nitroglicerina.
Para diferenciar la DEAC tipo 2 y 3 de aterosclerosis se recomienda la utilización de ultrasonido intravascular (UIV) o tomografía por coherencia óptica (TCO). En el UIV se observa una clásica imagen blanco-negro-blanco de la membrana intima-media patognomónica, aunque no habitualmente encontrada (1). La mayor ventaja del UIV es que no requiere inyección de contraste a altas presiones como lo requiere la TCO. La TCO tiene la ventaja de identificar con precisión el lumen falso del verdadero, la extensión del lumen falso y los puntos de entrada y salida, así como la presencia de trombos intraluminales.
La DEAC tipo 4 caracterizado por la oclusión total del vaso es particularmente ambiguo, usualmente diagnosticado erróneamente como ruptura de placa aterosclerótica con trombo y sistemáticamente tratado con ICP. El diagnóstico diferencial puede hacerse al introducir el filamento guía y restablecer el flujo coronario y/o con imagen intravascular.
Debido a la fisiopatología compleja de la DEAC y la tendencia espontánea a la cicatrización, se recomienda tratamiento conservador ya que en más del 80% de los pacientes manejados con tratamiento conservador se observó un resultado exitoso (15), con evidencia angiográfica de cicatrización en semanas a meses. (16, 17). De hecho, la revascularización se asocia con mayores tasas de complicaciones y menor tasa de éxito en el procedimiento y no protege contra una nueva revascularización o recurrencia de DEAC (17).
La meta del tratamiento es mejorar los síntomas, manejo de la presión arterial y prevenir la extensión y recurrencia de la DEAC. El consenso general es evitar anticoagulantes, dar DAP por corto período de tiempo (4 semanas) (18,19), utilizar beta bloqueadores por su posible papel en prevenir recurrencias (3, 20) y estatinas únicamente para los pacientes con dislipidemia.
En pacientes hemodinámicamente inestables con isquemia y flujo distal disminuído, o cuando el paciente tiene una anatomía coronaria de alto riesgo se puede optar por ICP (21,22). Los riesgos son colocar el filamento guía en la luz falsa, tamaño y expansión inapropiada del stent, disección iatrogénica, propagación del hematoma, oclusión de las ramas laterales, malaposición tardía del stent después de absorberse el HIM. Por lo que se recomienda fuertemente el uso de imagen intravascular para guiar el procedimiento y evitar complicaciones. El objetivo es el restablecimiento del flujo idealmente mediante angioplastia con balón convencional (POBA plain old balloon angioplasty) o con balón de corte para fenestrar el hematoma y despresurizar el lumen falso. Si se decide implantar stent, se recomienda colocar un Stent directo largo o tres Stents cubriendo las disecciones proximales y distales antes de colocar el Stent en el segmento intermedio (23).
La Cirugía de Revascularización Coronaria (CRVC) se reserva para los casos de ICP fallido o cuando existe un gran tejido miocárdico en riesgo (22).
El pronóstico de los sobrevivientes de DEAC es bueno, con una tasa de sobrevida a 10 años de 92% en la serie de la clínica mayo (24). Los factores que contribuyen a la recurrencia de la DEAC son hipertensión (20) y tortuosidad coronaria severa (25).
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Referencias bibliográficas
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