Este estudio randomizado, simple ciego, de 2 centros italianos, llevado adelante entre Setiembre 2011 y Agosto 2013, se propuso comparar los eventos a largo plazo de dos tipos diferentes de revascularización completa en 542 pacientes con Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) y enfermedad coronaria multivaso.

Los pacientes fueron asignados a angioplastia coronaria completa en el procedimiento índice (1S-PCI) 264 pacientes o en varios (vaso culpable + vasos no culpables) procedimientos durante la internación (MS-PCI) 263 pacientes (los procedimientos siguientes se realizaron entre 3-7 días desde su internación).

La hipótesis de los investigadores era que la angioplastia completa en un sólo procedimiento representa más tiempo de intervención y más utilización de contraste, incrementando la tasa de eventos cardiovasculares, en comparación con la revascularización de vasos no culpables en diferido.

El punto final primario fue la incidencia combinada de muerte cardíaca, muerte, reinfarto, rehospitalización por angina inestable, revascularización del vaso objetivo, y accidente cerebrovascular a 1 año de seguimiento. No fue incluido el infarto de miocardio periprocedimiento.

Vale la pena remarcar que dentro de los criterios de inclusión se encontraba la estrategia invasiva precoz (dentro de las 24 hs del ingreso) y dentro de los cirterios de exclusión, la cirugía de revascularización (CRM) previa, score de SYNTAX >32, candidatos para CRM, o valvulopatías severas.

Los pacientes alatorizados eran similares en ambos grupos, de bajo riesgo, con bajo score CRUSADE y SYNTAX, y una fracción de eyección promedio de 50%.

Durante el tiempo de aleatorización, 1091 pacientes tuvieron diagnóstico de IAMSEST, y 303 pacientes presentaron lesión de un sólo vaso, esto quiere decir que el 64% de los pacientes presentaban lesión de más de un vaso.

El punto final primario fue significativamente menor en 1S-PCI (13,63% vs 23,19% HR 0,549 [0,363-0,828]  p=0.004). La revascularización del vaso culpable a 1 año fue significativamente mayor en MS-PCI (8,33% vs 15,20% HR 0,522 [0,310-0,878] p = 0.01). La muerte cardiovascular y el infarto de miocardio analizados en forma individual no presentaron diferencias significativas en ninguno de los grupos.  Tampoco en el accidente cerebrovascular, la reinternación por angina inestable ni en la tasa de sangrado tipo 2 a 5 de la definición de la Academic Research Consortium.

La conclusión del estudio SMILE es que, en pacientes con IAMSEST y enfermedad de múltiples vasos, la revascularización completa en un sólo procedimiento es superior a la revascularización completa en varios procedimientos en términos de eventos cardiovasculares combinados, a expensas de la revascularización del vaso objetivo.

Comentario:

En múltiples oportunidades nos encontramos en el dilema de decidir la conducta adecuada en términos de revascularización, en pacientes con SCA sin elevación del ST y enfermedad de múltiples vasos.

Debemos optar por sólo angioplastiar el vaso culpable del evento,  angioplastiar todos los vasos severos, o revascularizar todos los vasos de manera quirúrgica.

Los autores de este trabajo intentaron demostrar que en este grupo de pacientes, la angioplastia de todos los vasos severos, realizado en varios procedimientos (angioplastia del vaso culpable del evento y luego los vasos no culpables) presenta menor tasa de eventos adversos cardiovasculares que la realizada en un sólo procedimiento. Lo interesante de este trabajo, es que los resultados encontrados fueron opuestos a los planteados por sus autores. Estos resultados son a expensas principalmente de la revascularización del vaso objetivo posterior. Además hubo una tendencia no significativa a reducir la mortalidad total con 1S-PCI.

El estudio presenta algunas limitaciones, por un lado, no fueron evaluadas las otras estrategias de revascularización posibles, la angioplastia del vaso culpable solamente, y la cirugía de revascularización miocárdica, ésta última fue un criterio de exclusión. Los autores asumen que la revascularización completa es el tratamiento óptimo, sin evidencia alguna en estudios aleatorizados.

Por otro lado, los autores atribuyeron la superioridad de 1S-PCI debido a una mayor tasa de pruebas de esfuerzo dentro de los 6 meses en aquellos pacientes del grupo MS-PCI, llevando a mayor revascularización posterior. También es posible que en el grupo MS-PCI, se haya identificado erróneamente al vaso culpable, dejando para un segundo tiempo la angioplastia del verdadero vaso causal del evento, prolongando el tiempo de isquemia; o que haya habido múltiples vasos culpables, y como consecuencia, una resolución incompleta de la isquemia.

También se debe correlacionar con cuidado los resultados de este estudio a nuestros pacientes. Los pacientes en SMILE, presentaban infartos de bajo riesgo, con un promedio de troponinas de 0,5 ng/ml, bajo riesgo de sangrado, lesiones poco complejas y buena función sistólica del VI; mientras que los pacientes de la vida real suelen tener infartos de mayor cuantía (principalmente los que presentan enfermedad de múltiples vasos), con mayor elevación de marcadores enzimáticos, alto riesgo de sangrado, alto riesgo de isquémico, y con lesiones coronarias complejas (lesiones proximales, bifurcaciones, lesiones en tandem, etc). Con lo cual, creo que este tipo de estrategias, que conllevan mayor tiempo de procedimiento, cantidad de contraste y número de stents, deben ser realizadas en pacientes seleccionados, donde las lesiones severas no sean complejas de angioplastiar, y el paciente presente función renal adecuada, con score de sangrado bajo.

En definitiva, en pacientes de bajo riesgo con infartos «pequeños» y enfermedad de múltiples vasos con lesiones poco complejas, la angioplastia completa en un sólo procedimiento deberá ser considerada como una opción terapéutica.

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