La efectividad de la denervación de la arteria renal en la HTA refractaria, quizás sean actualmente uno de los tópicos más controversiales de la terapia antihipertensiva. Este estudio analiza los resultados del estudio Symplicity HTN-3 a los 12 meses de seguimiento. En el mismo no se encontraron reducciones significativas de la presión arterial sistólica.

Introducción: La vigencia de los beta-bloqueadores (BBs) como medicamento de primera línea en la hipertensión arterial (HTA) no complicada y la efectividad de la denervación de la arteria renal (DNAR) en la HTA refractaria, quizás sean actualmente los tópicos más controversiales de la terapia antihipertensiva. Sobre los BBs abordamos recientemente¹, en esta oportunidad analizaré la DNAR a partir de los resultados del ensayo clínico SYMPLICITY HTN-3 con datos de seguimiento a 1 año².

Resumen²:

Antecedente: Los resultados de Symplicity HTN-3 con datos de seguimiento a los 6 meses después de la DNAR, no confirmaron la eficacia de este procedimiento en la HTA refractaria.

Objetivo: Analizar los resultados de Symplicity HTN-3 a los 12 meses de seguimiento en 3 subgrupos:

1. A) Grupo que fue sometido a la denervación desde el inicio del estudio (denervación original)
2. B) Grupo de controles que fueron sometidos a la denervación a los 6 meses del seguimiento (grupo cruzado)
3. C) Grupo de controles que nunca fueron sometidos a la denervación, es decir se mantuvieron con tratamiento médico no intervencionista durante los 12 meses del seguimiento (grupo no cruzado).

Métodos: Los sujetos elegibles fueron aleatorizados 2:1 para la denervación o el procedimiento simulado. Se perdió el “ciego” de la aleatorización a los 6 meses del seguimiento, en ese momento los controles elegibles para la DNAR podían someterse a dicha intervención. Se analizaron los cambios en la presión arterial a los 12 meses del seguimiento en los 3 subgrupos señalados anteriormente (denervación original, cruzado y no cruzado).

Resultados: Los datos a los 12 meses del seguimiento estuvieron disponibles en 319 de los 361 sujetos del Grupo A (denervación original), 93 de 101 sujetos del Grupo B (cruzado) y 48 de 70 sujetos del Grupo C (no cruzado). En el Grupo A a los 12 meses del procedimiento existió una disminución significativa de la presión arterial sistólica (PAS) de consulta, con respecto a lo observado a los 6 meses del seguimiento (-15,5 ± 24,1 mm Hg vs. -18,9 ± 25,4 mm Hg, respectivamente p = 0,025); sin embargo este cambio no alcanzó significación estadística cuando se analizó la PAS por MAPA de 24 horas (p = 0,229). La PAS de consulta en el Grupo C a los 12 meses aumentó en 11,5 ± 29,8 mmHg con respecto a los 6 meses (p =0.01).

Conclusiones: Estos datos no apoyan ninguna reducción adicional en la PAS después de 1 año de la DNAR. La pérdida de la reducción de la PAS en el grupo no cruzado puede reflejar la disminución de adherencia a la medicación u otros factores relacionados.

Comentarios:

Los resultados favorables de la DNAR en la HTA refractaria de SYMPLICITY HTN-1 (estudio de comprobación de aplicación clínica) y SYMPLICITY HTN-2 (estudio aleatorizado sin enmascaramiento en el que se cruzaron los pacientes del grupo control a la terapia de DNAR) generaron gran expectativa en la comunidad médica. Sin embargo SYMPLICITY HTN-3 con seguimiento a 6 meses (primer estudio de DNAR en la HTA refractaria que ha utilizado un diseño aleatorizado, enmascarado-controlado y un grupo control con intervención simulada) no demostró la eficacia del procedimiento³.

Hay que destacar de SYMPLICITY HTN-3 con seguimiento a 6 meses³ que no demostró eficacia del intervencionismo en toda la muestra, pero si en dos subgrupos raza no negra y edad < 65 años, y probablemente en un tercero filtrado glomerular ≥ 60 ml/min/1.73 m².

¿Qué hay nuevo en SYMPLICITY HTN-3 con seguimiento a 12 meses?

Los últimos resultados de SYMPLICITY HTN-3 con seguimiento a 12 meses² arrastran muchas de las interrogantes/sombras del “corte” anterior de este ensayo³, y que han sido brillantemente expuestas por galenos de Iberoamérica^4,5 (sugerimos a los colegas de la SIAC consultar estas críticas).

Agregar que ahora aumentan los posibles sesgos, al desaparecer el ciego de los grupos a los 6 meses. Da la impresión que después de los 6 meses en SYMPLICITY HTN-3 hay un “descuido” en la atención y monitorización del grupo no cruzado y viceversa en los otros grupos; pues no solo disminuye el control de la presión arterial a los 12 meses en el grupo no cruzado, sino que se “pierde” en este subgrupo un porcentaje mayor de más datos (23%) que en el resto –denervación original (9%) y grupo cruzado (3.1%)-.

Los autores de SYMPLICITY HTN-3 reconocen que la pérdida significativa del control de la presión arterial a los 12 meses en el grupo no cruzado, puede estar en relación con una menor adherencia a los medicamentos.

Otra arista es que aunque la disminución de la presión por MAPA no haya sido significativa, no se puede descartar que esta reducción tenga relevancia en el pronóstico cardiovascular en próximos datos de SYMPLICITY HTN-3 con un mayor periodo en el seguimiento.

Conclusiones:

1. Las “fotos” de SYMPLICITY HTN-3 a los 12 meses dejan más interrogantes abiertas.
2. A pesar de sus sesgos SYMPLICITY HTN-3 alerta desde su primer corte (6 meses) que la DNAR puede ser una opción segura y efectiva para algunos subgrupos de pacientes con HTA refractaria como “raza no negra”, “edad < 65 años” y “sin enfermedad renal”.
3. En la práctica clínica reducciones de la presión arterial similares a las obtenidas con la denervación en SYMPLICITY HTN-3 pudiesen asociarse a un mejor pronóstico cardiovascular.
4. Se necesitan ensayos que analicen con más detalle la calidad de los tratamientos evaluados (DNAR y tratamiento farmacológico). Por ejemplo se deben evaluar variables como el número de ablaciones y la adherencia a los fármacos. Es importante discernir en los ensayos los cambios de la presión arterial que correspondan a la DNAR o a los fármacos.

– Ver Link

Referencias:

1. Divergencias entre guías de 2013 y 2014 de la hipertensión arterial. Posición de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión y Prevención Cardiovascular. Rev Panam Salud Publica. 2015;37(3):172–8
2. 12-Month Blood Pressure Results of Catheter-Based Renal Artery Denervation for Resistant Hypertension. J Am Coll Cardiol 2015;65:1314–21
3. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. New Engl JMed 2014;370:1393–401.
4. Hipertensio´n arterial resistente y denervacio´n renal. Reflexiones tras el estudio Symplicity HTN-3. Rev Esp Cardiol. 2014;67(11):881–882

Declaración ante los resultados del ensayo clínico Symplicity HTN 3. Grupo de estudio de la hipertensión arterial resistente. Arch Cardiol Mex. 2015;85(2):154—157