Los valores de presión arterial sistólica (PAS) baja se han asociado con un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, lo cual se conoce como fenómeno de “Curva en J”. El objetivo de este trabajo fue evaluar la asociación de los eventos cardiovasculares y la mortalidad total de acuerdo con las diferentes metas “aleatorizadas” de PAS. 

Métodos: Se combinaron y “armonizaron” datos de 2 grandes ensayos clínicos (SPRINT y ACCORD) que aleatorizaron a sus muestras de hipertensos de alto riesgo, a similares metas de tratamiento intensivo (PAS <120 mm Hg) y convencional (PAS <140 mm Hg).

Resultados: Los datos agrupados consistieron en 194 875 mediciones de PAS en 13 946 pacientes (98.9%). El seguimiento medio fue de 3.3 años, los eventos cardiovasculares y la muerte ocurrieron en 1014 (7.3%) y 502 (3.7%) pacientes respectivamente. Para ambas metas de PAS se observaron idénticas formas de “Curva de J”. El nadir para los eventos cardiovasculares y la mortalidad total solo se observó por debajo de ambas metas de PAS. Los pacientes en el estrato inferior de PAS tuvieron más edad, índice de masa corporal, tabaquismo, diabetes y eventos cardiovasculares.

Conclusiones: El tratamiento a los niveles más bajos de PAS se asoció con mayores eventos cardiovasculares y mortalidad total. Esta asociación fue independiente a la meta de PAS alcanzada (invasiva o convencional), porque en ambos casos la “Curva en J” se alineó con la meta de PAS. Los resultados sugieren que el beneficio o riesgo asociado con el tratamiento intensivo de la PAS solo puede ser establecido a través de ensayos clínicos. 

¿Cuáles son las implicaciones clínicas de este estudio según sus propios autores (Kalkman y cols.)³?

• Las desviaciones de la meta de PAS se asocian con un aumento de los eventos cardiovasculares y la mortalidad total (ver las siguientes figuras).

Las características basales de los pacientes son un importante determinante de la asociación entre la PAS lograda y los resultados adversos (eventos cardiovasculares y la mortalidad total).

• El beneficio o riesgo asociado con el tratamiento intensivo de la PAS solo puede establecerse por ensayos clínicos aleatorizados.

Cuál es la opinión de Verdecchia, Angeli y Reboldi según su Editorial en JAMA⁴ relacionado con el estudio anterior?

Verdecchia y cols. son investigadores de ONTARGET trial y de un reciente meta-análisis sobre el tema (“Curva en J”): Ellos elogian los resultados de Kalkman y cols. y concluyen que alcanzar <120 mm Hg es mejor (mayor reducción del riesgo cardiovascular que la meta tradicional de <140 mm Hg) y no peligroso; porque el mayor riesgo observado en los objetivos bajos de presión arterial (PA) no son consecuencia directa de la disminución intensiva de la PA. También que las futuras guías deberán alinearse a estas conclusiones⁴.

¿Cuáles son mis consideraciones?

6. Los resultados de Kalkman y cols. arrastran los graves sesgos de SPRINT, los cuales he resaltado en trabajos anteriores para SIAC^5,6. Considero que debido a estas limitaciones no son confiables los resultados derivados principalmente de la rama del tratamiento intensivo (<120 mm Hg) de este ensayo y por tanto no podemos aceptar las novedades de la Guía AHA/ACC 2017 de HTA⁷, ni de estudios como el de Kalkman y cols. que están basadas en SPRINT.
7. Es cierto que Kalkman y cols. analizan dos ensayos, pero SPRINT aporta la mayoría (2/3) de la muestra total. Además, ACCORD comparte no solo coautores y sponsors con SPRINT, sino el error ético, clínico, epidemiológico y metodológico de aumentar la PA en un subgrupo de hipertensos. A 1/3 de los hipertensos en ACCORD (32.6%) y SPRINT (35.3%) se les aumentó intencionalmente la PA durante el seguimiento! Para mí solo tendrá valor lo detectado en SPRINT y ACCORD cuando se excluya del análisis a los 3307 y 1545 hipertensos respectivamente, a los que iatrogénicamente se les incrementó la PA.
8. Concuerdo con Kalkman y cols. y Verdecchia et al. que hay muchos sesgos en los reportes internacionales de “Curva en J” y que sólo se puede estudiar adecuadamente este fenómeno en los ensayos clínicos. Pero considero que ni ACCORD, ni SPRINT son ensayos clínicos para arribar a conclusiones adecuadas.
9. Los reportes de “Curva en J” y en general de epidemiologia reversa, provienen sólo de la prevención secundaria/terciaria y no de la prevención primaria. En prevención primaria existe una relación directamente proporcional entre PA y RCV a partir de valores de 115/75mmHg.²
10. Debemos seguir siendo cautelosos en la disminución de la PA <120/80 mmHg en hipertensos con ECV de mayor RCV (más edad y comorbilidades).^2,4,7
11. El tratamiento intensivo aumenta el riesgo de los efectos adversos de los medicamentos y la no adherencia al tratamiento.⁷

Por último, quisiera puntualizar que el control de la HTA (<140/90) es un elemento clave para cumplir el Plan Global de disminuir las ECNT en un 25% para el 2025⁸; así como que el 1er Consenso Internacional sobre HTA ligera de bajo RCV⁹ demuestra lo complejo que puede ser la extrapolación e interpretación de las evidencias al “Mundo Real”.

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Referencias:

1. Morales Salinas A, Coca A. Obesidad, actividad física y riesgo cardiovascular: clasificación ergo-antropométrica, variables farmacológicas, biomarcadores y “paradoja del obeso”. Med Clin(Barc).2010;134(11):492–498 http://zl.elsevier.es/es/revista/medicina-clinica-2/obesidad-actividad-fisica-riesgo-cardiovascular-clasificacion-ergoantropometrica-13149571-special-article-2010
2. Morales Salinas A, Wyss F, et al. Divergencias entre guías de 2013 y 2014 de la hipertensión arterial. Posición de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión y Prevención Cardiovascular. Rev Panam Salud Publica 37(3), 2015:172-178 http://bit.ly/1OGK24q
3. Kalkman DN, Brouer TF, Vehmeijer JT, Berger WR, Knops RE, de Winter RJ, Peters RJ, van den Born B-J. J curve in patients randomly assigned to different systolic blood pressure targets: an experimental approach to an observational paradigm. Circulation. 2017;136:2220–2229. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030342
4. Verdecchia P, Angeli F, Reboldi G. The Tale of an Innocent. Intensive Treatment and the J-Curve in the SPRINT Trial (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). 2017;136:2230–2232. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030791
5. Hipertrofia ventricular izquierda y Tratamiento Intensivo Anhipertensivo. Disponible en https://www.siacardio.com/editoriales/prevencion-cardiovascular/hipertrofia-ventricular-izquierda-y-tratamiento-intensivo-anhipertensivo/
6. Extrapolaciones de NHANES a partir de SPRINT Entre esperanzas, riesgos y paranoia Disponible en https://www.siacardio.com/editoriales/prevencion-cardiovascular/extrapolaciones-de-nhanes-a-partir-de-sprint-entre-esperanzas-riesgos-y-paranoia/
7. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 2017 Epub Nov 13. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065
8. How Low to Go With Glucose, Cholesterol, and Blood Pressure in Primary Prevention of CVD. J Am Coll Cardiol 2017;70:2171–85
9. Salinas AM, Kones R (2018) Barriers to Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Proposal Modifications to the Voluntary Targets. J Prev Med Vol.3 No.1: 1. http://preventive-medicine.imedpub.com/barriers-to-global-action-plan-for-the-prevention-and-control-of-noncommunicable-diseases-proposal-modifications-to-the-voluntary.pdf
10. Perspectiva clínica sobre el tratamiento antihipertensivo en adultos con hipertensión grado 1 y riesgo cardiovascular bajo a moderado: consulta internacional de expertos Curr Probl Cardiol 2017;42:198–225. http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34513/v41v42i72017.pdf?sequence=1&isAllowed=y