Hipertrofia ventricular izquierda y Tratamiento Intensivo Anhipertensivo

Hipertrofia ventricular izquierda y Tratamiento Intensivo Anhipertensivo

Otra “radiografía crítica” a SPRINT y se mantiene mi paranoia Introducción: Gracias a la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC) por invitarme a comentar un nuevo artículo de SPRINT Trial Efecto de la disminución intensiva de la presión arterial en la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con hipertensión  Resumen: Antecedentes: Actualmente se desconoce si la reducción

Otra “radiografía crítica” a SPRINT y se mantiene mi paranoia

Introducción:

Gracias a la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC) por invitarme a comentar un nuevo artículo de SPRINT Trial

Efecto de la disminución intensiva de la presión arterial en la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con hipertensión

 Resumen:

Antecedentes: Actualmente se desconoce si la reducción intensiva de la presión arterial (PA) más allá de lo recomendado, pudiera llevar a una mayor reducción del riesgo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en pacientes con hipertensión arterial (HTA) y si la reducción del riesgo de HVI explica los beneficios cardiovasculares de la reducción intensiva de la PA en esta población.

Métodos: Este estudio incluyó a 8164 participantes del ensayo SPRINT (edad media 67,9 años; 35,3% mujeres; 31,2% raza negra) con HTA pero sin diabetes mellitus: 4086 se asignaron aleatoriamentea la reducción intensiva de la presión arterial (objetivo PA sistólica < 120 mm Hg) y 4078 se asignaron a la reducción estándar de la PA (PA objetivo <140 mm Hg). La progresión y regresión de la HVI se definieron por los criterios de Cornell voltaje obtenidos por EKG de 12 derivaciones al inicio del estudio y bianualmente, los cuales fueron comparados entre ambos brazos del tratamiento con un seguimiento medio de 3,81 años. El efecto de la disminución intensiva (versus estándar) en el “outcome” primario de SPRINT (infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular) se comparó antes y después del ajuste de la HVI (como una covariable cambiante en el tiempo).

Resultados: En los participantes sin HVI al inicio del estudio (n = 7559)
la reducción intensiva (versus estándar) de la PA se asoció con un riesgo 46% menor de desarrollar HVI (hazard ratio = 0,54, intervalo de confianza del 95%, 0,43-0,68). Mientras que en los participantes con HVI al inicio del estudio (n = 605; 7,4%) la reducción intensiva (versus estándar) de la PA se relacionó con un 66% más de probabilidad de regresión de la HVI (hazard ratio = 1,66, intervalo de confianza del 95%1,31-2,11). El efecto de la terapia intensiva de la PA sobre los eventos cardiovasculares no se atenuó tras ajustarlo de acuerdo a la HVI (hazard ratio de intensivo vs reducción estándar de la PA 0,76 [intervalo de confianza del 95% 0,64-0,90] y 0,77 [intervalo de confianza del 95%, 0,65-0,91] antes y después del ajuste de la HVI como covariable cambiante en el tiempo, respectivamente).

Conclusiones: Entre los pacientes hipertensos no diabéticos,
la reducción intensiva de la PA (objetivo de PA sistólica <120 mm Hg) en comparación con la disminución estándar de la presión arterial (PA sistólica <140 mm Hg), logró reducir las tasas de HVI en aquellos pacientes sin HVI al inicio del estudio, así como aumentó las tasas de regresión de la HVI en aquellos con HVI prexistente. La reducción del riesgo de HVI explicó los beneficios cardiovasculares de la reducción intensiva de la PA.

Editorial:

En un excelente Editorial publicado simultáneamente en el mismo número de la revista Circulation, Verdecchia y col. comentaron que la mayoría de estos resultados de SPRINT concuerdan con los reportado en Cardio-Sis y ACCORD trials. También alertan que a pesar de no hallarse en SPRINT una relación significativa entre la HVI y los efectos cardiovasculares de la reducción intensiva de la PA, si se detectó que cada incremento de 100 mV×sec en la duración del Cornell voltaje se asoció con un mayor riesgo 24% (P<0.001) de eventos primarios; mientras que cada incremento de 10 mm del Sokolow-Lyon voltage se relacionó con un mayor riesgo 12% (P=0.043) de eventos primarios.

“Mi radiografía crítica”:

Este nuevo paper de SPRINT arrastra los sesgos que señalé en comentarios anteriores entre los que resaltan: 1) no fue un ensayo clínico a doble ciego y 2) en la rama del tratamiento estándar a múltiples pacientes se les retiró el o los medicamentos antihipertensivos si la PA era < 135 mm en 2 visitas consecutivas.

SPRINT quizás sea el único trial de HTA en el que a subgrupos dentro de la rama de tratamiento activo antihipertensivo se les hayan retirado medicamentos para aumentar intencionalmente la PA. Lo cual parece una praxis cuestionable desde el punto de vista ético (basándonos en la relación directamente proporcional entre PA y ECV a partir de valores de PA sistólica de 115 mmhg) y también una violación del protocolo de SPRINT (Ver Figura S2 del Apéndice suplementario de SPRINT).

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Un dato elocuente es que al inicio de SPRINT el 9.2% y 9.6% de los pacientes en los grupos de tratamiento intensivo y estándar estaban sin fármaco antihipertensivo respectivamente, mientras que al final de SPRINT los porcentajes fueron 2.7% y 11.3% en cada caso.

Desafortunadamente ninguna de estas alertas han sido publicadas en los grandes editoriales y elogios internacionales a SPRINT.

Específicamente sobre el trabajo actual de SPRINT quisiera llamar la atención sobre los siguientes aspectos:

  • El protocolo de seguimiento de SPRINT probablemente no se cumplió de manera rigurosa en todos los aspectos, pues al 11.3% de la muestra no se le realizó EKG evolutivo; y por esta razón fue excluida de este trabajo. Quizás existan significativas diferencias en el cumplimiento del protocolo entre los 105 sitios clínicos donde se desarrolló SPRINT, pero este dato no está disponible.
  • La realización del EKG de seguimiento no siempre coincidió con el final del seguimiento clínico en SPRINT.
  • La incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes incluidos (n=8164 y 552 eventos cardiovasculares, para un 6.7%) fue muy superior al subgrupo de los pacientes excluidos por falta de EKG o EKG no interpretable (n=1197, 10 eventos y 0.8%). Por lo que la inclusión de estos pacientes probablemente hubiese modificado los resultados.

¿Principal mensaje preventivo?

Tras las anteriores alertas sobre los sesgos de SPRINT, considero que el principal mensaje preventivo de este ensayo es que parece existir una relación directa y proporcional entre el riesgo de cardiopatía hipertensiva (HVI) y la PA a partir de niveles inferiores a 130 mmHg, por tanto la reducción intensiva de la PA puede prevenir o regresar la HVI más eficientemente que la disminución estándar de la PA.

Comentarios finales:

A pesar de las explicaciones teóricas me cuesta trabajo aceptar que aun en los pacientes con tratamiento intensivo de la PA (<120 mm Hg) hallan aparecido nuevos casos de HVI en SPRINT. La no utilización del ecocardiograma para detectar HVI es también un importante sesgo en SPRINT.

Por último quisiera pedirles disculpas a mis colegas si los decepciono con la siguiente reflexión. Hoy se acepta como una verdad de Perogrullo que los ensayos clínicos aportan el mejor nivel de evidencia, pero yo muchas veces (ante evidencias epidemiológicas polémicas) confió más en el aparente bronce que aportan los mejores estudios de cohortes como Framingham, que en el oro que brota de los ensayos clínicos mediáticos. Disculpen mi paranoia.

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