Este estudio pretende demostrar que el estudio anatómico mediante TCA es superior al estudio funcional. Incluyó pacientes sintomáticos, ambulatorios, sin diagnóstico de enfermedad coronaria, en los cuales su médico no consideraba urgente realizar un test cardiovascular no invasivo para la evaluación de enfermedad coronaria.

El dolor precordial en pacientes sin diagnóstico de enfermedad cardiovascular es un síntoma común que resulta en una alta cantidad de estudios de estrés. No hay en la actualidad información sobre el tipo de test que debe utilizarse.

El desarrollo de la Angiografía por Tomografía computada (TCA) tiene el potencial para reducir los estudios invasivos innecesarios y mejorar los eventos, en comparación con estudios funcionales. Sin embargo, el impacto relativo de la evaluación anatómica no invasiva vs el test funcional se desconoce.

El estudio PROMISE pretende demostrar que el estudio anatómico mediante TCA es superior al estudio funcional.

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Este estudio esponsoreado por el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) incluyó pacientes sintomáticos, ambulatorios, sin diagnóstico de enfermedad coronaria, en los cuales su médico no consideraba urgente realizar un test cardiovascular no invasivo para la evaluación de enfermedad coronaria.

Los pacientes debían tener más de 54 años (hombres) o 64 años (mujer), o entre 45 – 54 años (hombres) o 50 – 64 años (mujeres) con al menos un factor de riesgo cardiovascular (diabetes, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, tabaquista actual o previo, hipertensión arterial, o dislipemia).

El punto final primario combinado fue muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, internación por angina inestable, complicaciones mayores de procedimientos cardiovasculares o evaluaciones diagnósticas (stroke, sangrado mayor, insuficiencia renal, o anafilaxia) que ocurre a las 72 hs.

El punto final secundario fue un compuesto del punto final primario o coronariografía sin enfermedad significativa y la exposición a radiación acumulada.

Se aleatorizaron 10.003 pacientes (4.996 asignados al grupo TCA – 5.007 asignados al test funcional), durante una mediana de seguimiento de 25 meses. Sólo el 2,6% se enrolaron sólo por el criterio de edad, mientras que el 67,6% tenían un riesgo de eventos a 10 años de 7,5% o mayor.

Durante los primeros 12 meses de seguimiento, 88 pacientes del grupo TCA, comparado con 91 pacientes del grupo test funcional presentaron punto final primario, sin diferencias significativas entre ambos grupos (hazard ratio [HR] 0,94; 95% IC 0,7-1,26; p=0,68). El punto final secundario (punto final primario más coronariografía sin obstrucciones coronarias significativas) a 12 meses presentó una tendencia no significativa a favor del grupo TCA (5,1% vs 5,9%, HR 0,85 [0,72-1,00] P=0,06). El grupo TCA presentó menor riesgo de muerte o infarto de miocardio, que el grupo test funcional (HR 0,66 [0,44-1,00] P=0,049).

A los 90 días, se realizó coronariografía el 12,2% del grupo TCA vs 8,1% del grupo test funcional, de ellos, el 27,9% del grupo TCA vs el 52,5% del grupo test funcional, no presentó enfermedad coronaria obstructiva.

La mediana de exposición a la radiación fue menor en el grupo TCA (10 mSv vs 11,3 mSv), aunque la media de exposición fue mayor en el grupo TCA (12 mSv vs 10,1 mSv).

Conclusión:

Este estudio, a diferencia de la mayoría de estudios de TCA coronaria evaluar enfermedad coronaria, se realizó en pacientes estables, en los cuales su médico de cabecera no consideraba urgente el test funcional. El grupo de pacientes enrolados presentaba en su gran mayoría, al menos un factor de riesgo cardiovascular. Más del 70% refería dolor precordial, de los cuales el 77% eran atípicos en ambos grupos.

La realización de TCA coronaria no evidenció beneficio con respecto al estudio funcional en términos de internación por infarto o angina inestable, o complicaciones del procedimiento (stroke, insuficiencia renal, anafilaxia). En el grupo TCA se realizaron más coronariografía a los 90 días, y si bien la dosis de exposición a la radiación fue similar, el test funcional que más se realizó fue la cámara gama SPECT (67,5%).

Como cardiólogos clínicos, sabemos que la enfermedad coronaria se encuentra en una gran población de pacientes, mucho más de lo que creemos. Y uno de los  puntos en el cual debemos intervenir, es en definir cuales pacientes se beneficiarán en el tratamiento de revascularización y cuales no. Esta respuesta difícilmente nos la pueda brindar la TCA coronaria, debido a que es un estudio anatómico, ¿como sabemos si la lesión que encontramos, es la causante del síntoma atípico del paciente?.  En cambio, el estudio funcional puede brindarnos información que nos permita correlacionar la isquemia con los síntomas.

Las nuevas técnicas de TCA coronaria pueden aportarnos información acerca de las características de las placas, y poseen buena correlación con isquemia miocárdica¹, comparada con FFR.

En conclusión, la TCA coronaria no fue superior al estudio funcional, en pacientes sintomáticos que deben ser sometidos a prueba funcional.

Referencias:

1- CTA para identificar placas aterocleróticas que causan isquemia