Autores: Dres Marco Marano y Simonetta Genovesi

En las últimas décadas las estrechas interacciones entre el corazón y el riñón han sido objeto de muchas investigaciones y publicaciones que llevaron a la entidad clínica conocida como síndrome cardiorrenal.

La búsqueda de biomarcadores, las evaluaciones de los patrones de hemodinámicos (de congestión a la hipoperfusión) y el desafío de las drogas son las principales campos de investigación con el objetivo de mejorar los resultados cardiovasculares de la enfermedad renal crónica y terminal (ESRD).

Esta población tiene una gran carga de eventos cardiovasculares [1] y tasa de mortalidad siete veces mayor que la población general [2]. Cabe destacar que, en los pacientes con insuficiencia renal crónica, las arritmias representan el 27% de todas las causas de mortalidad a un ritmo de 90 acontecimientos / 1.000 pacientes-año [2]. Dicha prevalencia alta puede explicarse fácilmente por anomalías cardíacas estructurales que a menudo se encuentran en la etapa avanzada de la enfermedad renal crónica [3] y por el desequilibrio ácido-base, alteraciones electrolíticas y sobrecarga de líquido, pero, sobre todo, por su marcha atrás rápidamente durante el procedimiento de hemodiálisis que a su vez actúa como un disparador.

Por último, el paciente de hemodiálisis tiene la característica única de alterar alternativamente hacia arriba y hacia abajo los principales determinantes de la propiedad electrofisiológica de las células del miocardio, de hecho en esta población, la incidencia de muerte súbita cardiaca muestra una típica tendencia semanal fluctuante [4,5]. Es casi una conclusión obvia que en la Unidad de hemodiálisis el electrocardiograma de 12 derivaciones es una herramienta importante tanto para los médicos y para los investigadores.

En la población general, el 95% de las muertes súbitas cardíacas se deben a la enfermedad cardiaca isquémica o miocardiopatía, es decir, el sustrato fisiopatológico es una cardiopatía estructural que lleva a la taquiarritmia ventricular. Por el contrario, en pacientes en hemodiálisis ni la fisiopatología ni el gatillo arrítmico están claramente definidos (6), incluso los cardiodesfibriladores recientemente proporcionan evidencias de que alrededor del 80% de los paros cardíacos repentinos que experimentan los pacientes en hemodiálisis crónica se deben a taquiarritmias ventriculares, mientras que el 20% se deben a asistolia [7]. Por lo tanto en esta población el papel de la electrocardiografía es muy importante.

Defectos de conducción inducidos por alteraciones del potasio sérico son el principal actor en la arena de la hemodiálisis. Las características especiales son rápida reversión y reincidencias frecuentes, junto con las modificaciones en los valores séricos de potasio. Los investigadores se centraron principalmente en la repolarización ventricular, expresado por el intervalo QT, ya que su longitud es un predictor de mortalidad en la población general [8] y podría desempeñar un papel también en pacientes de hemodiálisis [10,11]. Curiosamente, la duración del intervalo QT y la dispersión, casi en parte, dependen de la concentración de electrolito en el dializado [11,12]. Así, su modulación podría tener un impacto en la aparición intra y post-diálisis de arritmias. No se sabe si la modificación de la concentración de electrolitos en el baño de diálisis puede tener una implicancia en la muerte súbita cardiaca, por otra parte, la carencia de evidencias que apoyen terapias farmacológicas preventivas [13,14] y la eficacia no satisfactoria de los cardiodesfibriladores en esta población [15] nos lleva a futuras investigaciones de parámetros de diálisis como disparadores arrítmicos y también a confirmar la utilidad del ECG de 12 derivaciones con fines de investigación, así como para la asistencia médica.

Más allá de las arritmias ventriculares potencialmente mortales, también fibrilación auricular puede aumentar la mortalidad de la población de hemodiálisis, por encima del impacto de todas las arritmias sobre la morbilidad y la tasa de hospitalización [16,17]. Además, lo que no es trivial, la fibrilación auricular aumenta la carga de trabajo del personal, en particular debido a la frecuente aparición de la arritmia durante la sesión de diálisis. Cabe destacar que el ECG tiene un papel principal en la evaluación de la velocidad de conducción intra e inter-auricular que representa una de sustrato electrofisiológico que favorecen la arritmia. Como la extracción de potasio por hemodiálisis lleva a ralentizar la velocidad de conducción intraauricular [18,19], el mismo procedimiento de diálisis en sí puede actuar como desencadenante intradiálisis de la aparición de fibrilación auricular [20] y el retraso en la velocidad de conducción interauricular puede ser un marcador de riesgo de fibrilación auricular en pacientes en hemodiálisis [21], así como personas sanas de edad [22,23].

El retraso en la velocidad de conducción interauricular conduce a una ampliación de la onda P que es el sello de bloqueo interauricular [24], cuya prevalencia es alta en pacientes en hemodiálisis [25]. En la forma avanzada de este bloqueo, se produce la despolarización retrógrada de la aurícula izquierda, y aparecen ondas P bifásicas +/-  en derivaciones inferiores (ver figura 1). La asociación de bloqueo interauricular y arritmias supraventriculares, aleteo auricular particularmente atípico y fibrilación auricular, también conocido como Síndrome Bayés [26,27], requiere una mayor investigación en pacientes en hemodiálisis, ya que en esta población el bloqueo interauricular avanzado no es un fenómeno poco frecuente [25, 28]. Por otra parte, los bloqueos interauriculares avanzados intermitentes se han descripto en esta población [29] y el procedimiento de hemodiálisis induce aún más desaceleración de conducción [18].

El ECG de 12 derivaciones es una excelente herramienta para detectar estas alteraciones electrofisiológicas, que también proporciona resultados fáciles y no invasivos que a su vez pueden ser complementarias con las investigaciones invasivas [30]. Consideraciones similares se derivan de otras anomalías de la onda P además de su duración, por ejemplo, la fuerza terminal de la onda P anormal en V1, que parecen estar asociados con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales en la población general [31,32] y en los pacientes en hemodiálisis con fibrilación auricular [33].

Además, el 12 de ECG es una herramienta útil para la evaluación del riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia renal crónica evaluados para el trasplante de riñón. En estos pacientes, la prolongación de al menos dos segmentos, PR, QRS o la duración del intervalo QT duplica el riesgo de muerte [34]. Entonces, el valor pronóstico del electrocardiograma también en estos pacientes es indudable.

Figura 1: Bloqueo interauricular avanzado

en paciente en hemodiálisis

Se necesitan algunas consideraciones acerca de las características particulares de la electrocardiografía en pacientes en hemodiálisis. En la evaluación de la onda P y el complejo QRS, deben tenerse en cuenta la amplitud y la duración, ya que en estos sujetos se aumenta la impedancia corporal, debido a la pérdida de fluídos inducida por la hemodiálisis, lo que podrían resultar en cambios no cardíacos de parámetros electrocardiográficos explorados al final de sesiones de diálisis [35,36]. Como resultado de la relación plausible entre estado de fluido y la amplitud de las ondas, la propuesta de utilizar el ECG en el seguimiento de los pacientes edematosos ha sido discutida [37].

Otra aplicación práctica de la utilización de la electrocardiografía por nefrólogos es para verificar la ubicación precisa de la punta del catéter venoso central [38], utilizando el alambre de guía como conductor eléctrico y la onda P endocavitaria. Esta aplicación sencilla y práctica es especialmente útil si otros métodos no están disponibles como el caso de la Unidad de hemodiálisis.

Por último, es de interés excepcional la posibilidad de estimar los cambios séricos de potasio por medio de ECG de señal promediada [39]. La adquisición de un ECG basal con un valor de potasio sérico conocido permite detectar posteriormente pequeños cambios en la concentración de potasio (es decir, 0,2 mEq / L) a través del procesamiento de señales del ECG. Es digno de mención que estos datos se pueden transmitir por internet facilmente y ser utilizados también en plataformas móviles.

Desde la primera grabación de un ECG en los seres humanos por el fisiólogo británico Waller hace 130 años han sido, pero el electrocardiograma parece cualquier cosa menos obsoleto.

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