El objetivo de esta revisión es determinar si el inicio de betabloqueantes 45 días previos a una cirugía no cardíaca reduce la morbi – mortalidad cardiovascular a 30 días.

Revisión sistemática para las guías ACC/AHA 2014 de cirugía no cardíaca

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Las complicaciones cardiovasculares periperatorias son un tópico importante para los 230 millones de individuos que se someten a cirugías cada año en el mundo. En este contexto, 2% de los pacientes sufren eventos cardíacos mayores, y el 8% presenta injuria miocárdica significativa.

La utilización de betabloqueantes en el período perioperatorio de cirugía no cardíaca se recomendó en un amplio rango de pacientes desde las primeras guías de ACC/AHA (1996), dicha recomendación disminuyó a lo largo de las sucesivas guías de práctica clínica. Esto se debió a la falta de beneficio de los betablqueantes en varios ensayos clínicos aleatorizados, sumado a los resultados del estudio  POISE-1 que encontró disminución del infarto de miocardio (IM) perioperatorio, acompañado de incremento en la tasa de muerte, accidente cerebrovascular (ACV), hipotensión y bradicardia.

El objetivo de esta revisión es determinar si el inicio de betabloqueantes 45 días previos a una cirugía no cardíaca reduce la morbi – mortalidad cardiovascular a 30 días.

Se incluyeron estudios clínicos aleatorizados y de cohortes que compararon la utilización de betabloqueantes vs placebo en pacientes mayores de 18 años sometidos a una cirugía no cardíaca. El Betabloqueante perioperatorio se consideró la terapia con cualquier betabloqueante (excepto sotalol) iniciado entre los 45 días y las 24 hs previas al procedimiento; el tratamiento debió continuarse hasta el alta hospitaliaria o el segundo día post cirugía (lo que ocurra primero).  Se realizó un análisis preespecificado de subgrupos para examminar la influencia de los estudios DECREASE y POISE-1 sobre los resultados globales.

Se identificaron 17 estudios, 16 ECA (ensayos clínicos aleatorizados)  (12043 pacientes) y 1 estudio de cohorte (348 pacientes). Todos los estudios comenzaron la terapia betabloqueante dentro de las 24 hs previas a la cirugía, excepto por los estudios DECREASE-I y DECREASE-IV.

 Resultados

– Se encontró una reducción moderada del IM no fatal, RR 0,68 (IC 95%: 0,57 – 0,81; p<0,001), aún excluyendo los ensayos DECREASE.

– El uso de betabloqueantes causó un incremento significativo sobre el riesgo del ACV no fatal (RR 1,79; IC 95% 1,09-2,95; p=0,02).

– En los ensayos DECREASE, la mortalidad total tuvo una tendencia hacia la reducción (RR 0,42; IC 95% 0,15-1,22; p=0,11), mientras que en el resto de los ensayos, la misma se incrementó en forma significativa (RR 1,3; IC 95% 1,03-1,73; p=0,03).

– En lo que respecta a la mortalidad cardiovascular, en los ensayos DECREASE, el uso de betabloqueantes se asoció con reducción significativa en el riesgo relativo (RR 0,17; IC 95% 0,05-0,64; p=0,008), mientras que en el resto de los ensayos hubo una tendencia hacia el aumento del riesgo de aparición (RR 1,25; IC 95% 0,92-1,71; p=0,16).

– Los betabloqueantes no tuvieron efecto sobre la insuficiencia cardíaca (RR 1,15; IC 95% 0,91-1,45; p=0,23), incrementaron el riesgo de hipotensión arterial perioperatoria y bradicardia.

En conclusión, esta revisión encontró que el inicio de betabloqueantes en las 24 hs previas a una cirugía no cardíaca ayuda a prevenir el infarto de miocardio no fatal, a expensas de incrementar el riesgo de ACV, muerte, hipotensión y bradicardia.

En función de estos resultados controversiales, no existe datos suficientemente fuertes sobre seguridad y eficacia en el uso de betabloqueantes previo a cirugía no cardíaca aparte del metoprolol o el inicio entre los 45 y 2 días previo a la cirugía.

Comentario:

El uso de betabloqueantes previo a la cirugía no cardíaca ha sido y continúa siendo motivo de debate debido a los resultados controversiales en los diversos ensayos clínicos aleatorizados y observacionales.

Esta revisión pretende encontrar datos objetivos que ayuden a las nuevas guías de cirugía no cardíaca de la ACC/AHA a dar recomendaciones sólidas sobre la utilización de betabloqueantes previo a la cirugía no cardíaca.

Sus resultados globales demuestran un beneficio con respecto al riesgo de IM no fatal, a expensas de un incremento en el riesgo de sufrir un ACV, muerte, hipotensión arterial y bradicardia.

Sin embargo, alguno de estos resultados difieres según se incluya o no en el análisis, a los estudios DECREASE. Estos últimos encontraron beneficio en todos los puntos finales evaluados (infarto de miocardio no fatal, ACV y muerte).

Cabe remarcar que los estudios DECREASE administraban los betabloqueantes, al menos 7 días antes del procedimiento, mientras que en el resto de los ensayos, se administraban dentro de las 24 hs previas a la cirugía.

Todos los estudios incluidos en este análisis, presentaron grupos de pacientes con diferente riesgo prequirúrgico, utilizaron diferentes esquemas de betabloqueantes, mucho de ellos endovenosos. Por lo que resulta difícil homogeneizar sus resultados.

Considero que aún no se puede dar una recomendación firme sobre la utilización de los betabloqueantes en la cirugía no cardíaca.

Probablemente la realización de un estudio de gran escala que administre los betabloqueantes con mayor tiempo previo a la cirugía, nos permita confirmar los resultados de los estudios DECREASE.