Introducción:

COVID -19 la pandemia que paralizó al mundo en el 2020. Todo comenzó a finales del 2019 en la provincia de Wuhan (China), como un brote de infección respiratoria severa. Rápidamente se extendió por Asia y Europa. Afectando inicialmente Italia y España, para posteriormente diseminarse por el resto de países Europeos (1). Se pensaba que solo se trataría de una epidemia limitada y que solo afectaría individuos longevos, ya que demostró mayor letalidad en personas mayores de 60 años y con comorbilidades respiratorias.  Sin embargo, el comportamiento de la infección mostró una mayor agresividad por su rápida diseminación y aparición de serias complicaciones, no sólo de tipo respiratorio, sino además cardiovasculares y sistémicas, que incrementaron la letalidad de la infección.

El mundo paralizado:

Lo peor estaba por venir cuando la infección por coronavirus se diseminó por todo el mundo, cobrando la vida de miles de personas. Y  declarándose oficialmente pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en marzo del 2020 (2).  Desde ese momento la historia cambió para el mundo en todos los ámbitos debido al confinamiento.

Por fortuna, el rápido desarrollo de vacunas efectivas para controlar la agresividad de la infección, poco a poco fueron ganando la batalla a la pandemia. Y es así como el 5 de mayo de 2023 la OMS acogió la recomendación del comité de emergencia de declarar el fin de la emergencia de salud pública internacional por la COVID-19.  Sin embargo, este hecho no significa el fin de la infección por coronavirus, pues tal y como lo hemos escrito en diferentes publicaciones realizadas por la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC) y los distintos consejos de trabajo (3) el coronavirus llegó para quedarse.  Y reforzamos esta afirmación con las palabras del doctor Tedros Adhanom Gebreyesus, director general de la OMS: “esto no significa que el COVID-19 haya dejado de ser una amenaza para la salud mundial” (4).

El COVID-19 sigue siendo una prioridad de salud pública global y la infección continúa. Y por esta razón, los países y sus sistemas sanitarios no deben bajar la guardia. Este virus cada vez tiene mutaciones y variantes que cambian el curso clínico y desenlace. En otras palabras, aún debemos seguir aprendiendo más sobre la evolución y comportamiento clínico, en especial a mediano y largo plazo.

El llamado a la investigación:

La agresividad de la infección quedó demostrada cuando empezó a cobrar la vida de personas jóvenes sin comorbilidades aparentes. Infectando a niños y llegando incluso a afectar a los recién nacidos. Estos acontecimientos nos llevaron a reflexionar que este brote de infección por coronavirus no sería tan simple como parecería.  Médicos de todas las especialidades de la medicina, y en este caso en particular los médicos cardiólogos nos vimos en la obligación de aprender sobre el comportamiento del coronavirus y las serias complicaciones cardiovasculares que causa. Así que la investigación en COVID-19 comenzó tan solo a unas semanas después de conocer estos desenlaces.

La Sociedad Interamericana de Cardiología, enfrenta la pandemia:

Tal y como se comentó antes, la SIAC inició una serie de intervenciones para enfrentar la pandemia. Actividades como webinars, conferencias, simposios, investigaciones y publicaciones, fueron realizadas constantemente por todos sus consejos. Esto nos permitió aprender más sobre COVID-19 y las complicaciones cardiovasculares.  Las cuales  despejaron dudas entre la comunidad médica y sirvieron de lineamientos para continuar la atención médica.

La SIAC ha publicado más de 40 revisiones y recomendaciones realizadas por expertos en relación al COVID-19 y las enfermedades cardiovasculares. (https://www.siacardio.com/category/novedades/covid-19/ ). Concretamente, para los cardiólogos especialistas en cardiopatías congénitas (CC) se despertó la preocupación sobre la vulnerabilidad de los enfermos portadores de CC.  Lo que al mismo tiempo fomentó el interés en la investigación.

La investigación más importante en COVID-19 y adultos con cardiopatías congénitas (ACC) [(COVID -19 in adults with congenital heart disease) (5)], fue publicada en el 2021. Y desde el capítulo de ACC de la SIAC se escribió un editorial al respecto en el que se destaca la respuesta a muchas de las hipótesis en relación a COVID -19 y ACC (6). Pero aun así faltaba más que aprender. Y  las complicaciones tromboembólicas (TE) y hemorrágicas e infección por COVID-19 en ACC, era un enigma más por resolver.

Basados en la más reciente publicación internacional liderada por Flavia Fusco, y cols.  Publicada en Journal American of Cardiology Advances (JACC ADVANCES) (7), analizamos todas las explicaciones que dan respuesta al desarrollo de complicaciones TE y/o hemorrágicas en ACC. Escribimos el presente editorial resumiendo los resultados y resaltando los puntos más importantes que responden la hipótesis en relación a estas graves complicaciones.

Un abstract gráfico lo dice todo:

Siguiendo la tendencia en publicaciones, el manuscrito nos muestra un gráfico que resume los aspectos más importantes de la investigación.  Claramente se observa que en 1.988 ACC que se incluyeron en la investigación, las complicaciones TE y/o hemorrágicas se presentaron en el 1.5% de todos los casos. El desarrollo de coagulopatía fue asociado con alta mortalidad y larga estancia hospitalaria.

La investigación muestra que los eventos TE y/o hemorrágicos fueron más prevalentes en:

-Infección severa por COVID 19

-Uso previo de anticoagulantes

-Injuria cardíaca

Metodología:

La investigación es un estudio de cohorte retrospectiva, multicéntrica e internacional, en la que participaron de 59 centros especializados en CC.  Se recogieron los resultados  de la infección aguda por COVID-19 en los ACC.  De un total de 2.135 ACC registrados en la investigación, se seleccionaron 1.988, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión.

Al igual que la investigación previa  COVID-19 y ACC. Todos los centros participantes tuvieron acceso al sistema de recolección de datos REDCap provisto por la Universidad  de Salud y Ciencia de Oregón (Oregon Health and Science University), quien fue el centro coordinador de toda la información recolectada durante el tiempo de pandemia e investigación. El análisis de datos para el presente subestudio fue a cargo del  Hospital Monaldi, Nápoles, Italia.

Criterios de inclusión:

-CC conocida

-Mayores 18 años

-Diagnóstico confirmado de COVID-19

-Presunción de diagnóstico de COVID-19 por presentación clínica

-También se incluyeron diagnósticos de áreas con alta incidencia de infección por COVID-19, donde las pautas locales durante el inicio de la pandemia recomendó considerar positivos todos los individuos con características clínicas compatibles.

Todos los pacientes consecutivos que cumplieron los criterios de inclusión fueron reclutados desde el comienzo de la pandemia de COVID-19 hasta noviembre de 2021.

Como se trata de un subestudio, las variables  demográficas y variables clínicas ya se encontraban en la base de datos. Pero en esta ocasión, el llamado a los investigadores fue en las búsqueda exhaustiva de toda la información relevante para el análisis de complicaciones TE y/o hemorrágicas dentro de los casos reportados de ACC y COVID-19.

Los líderes del subestudio ampliaron la base de información REDcap, en donde cada investigador participante incluyó información sobre indicaciones previas de anticoagulación, o terapia antiplaquetaria, uso de medicaciones anticoagulantes durante el tiempo de infección, complicaciones hemorrágicas menores o mayores fueron incluidas en los reportes, además de otras variables de laboratorio como los niveles de dímero D, entro otras.

La infección grave se definió como necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI), intubación endotraqueal, ventilación mecánica, síndrome de diestrés respiratorio agudo, diálisis renal, necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y muerte.

Resaltamos una vez más que un punto importante fue la inclusión del estado Anatomo Funcional en relación a la última visita clínica y acorde a los criterios de la Clasificación Anatomo Funcional (CAF) en ACC, contemplada en las Guías de Cardiopatías Congénitas del Adulto del 2018, la cual ha sido promovida para su uso en Latinoamérica (LATAM) y el Caribe, en previas publicaciones por el capítulo de ACC y consejo de cardiología pediátrica de la SIAC (8).

 

Endpoint o foco del estudio:

El objetivo del estudio fue identificar los casos complicados con fenómenos trombóticos, tromboembólicos, y hemorrágicos en ACC e infección por COVID-19.

Los trastornos de la coagulación fueron definidos  así:

1).Evento tromboembólico (TE):

-Accidente cerebrovascular isquémico/isquémico transitorio

-Embolia sistémica (ES)

-Embolia pulmonar (EP)

– Trombosis venosa profunda (TVP)

-Infarto de miocardio (IM)

-Trombosis intracardíaca

2).Eventos hemorrágicos:

2.1. Mayores: aquellos que cumplían los criterios internacionales de la Sociedad Internacional de  Trombosis y Hemostasia, específicamente una caída de hemoglobina >1,24 mmol/L (2 g/dl), sangrado que requiere hospitalización o intervención, necesidad de más de 2 unidades de glóbulos rojos envasados, transfusión de células sanguíneas, sangrado en sitios críticos (intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdico, intraarticular, intramuscular con síndrome compartimental), o hemorragia grave con desenlace de muerte.

2.2. Menores: casos asintomáticos, hemorragias cutáneo-mucosas, sangrados auto limitados.

​Resultados:

Los pacientes identificados con complicaciones para eventos TE y/o hemorrágicos, fueron comparados con un grupo similar sin estas complicaciones. La edad media fue de 32 años (rango 25-42 años), 47 % masculinos.

Del total de la cohorte, 281 (14%) tenían tratamiento antiplaquetario y en 197 (10%) se les prescribió anticoagulación durante la infección activa.

Eventos de TE y/o hemorrágicos se presentaron en 30 (1,5%) pacientes (mediana de edad 35,5 años, (50% masculinos) (Figura 1)

En relación a las CC y su relación con eventos TE y/o hemorrágicos incluyó una amplia variedad de CC (Figura2).

8 casos fueron tetralogía de fallot reparada, 4 casos a defecto interventricular reparados, 4 casos se encontraban en circulación de fontan, 3 casos correspondieron a CC con fisiología de ventrículo derecho sistémico, 2 casos a anomalías parciales de retorno venoso sistémico.

Los casos individuales (otros) incluyeron casos aislados de atresia pulmonar, síndrome de Eisenmenger, anomalía de Ebstein, válvula aortica bicúspide aislada, estenosis subaórtica, comunicación interauricular, comunicación auriculoventricular, complejo de Shone y síndromes de heterotaxia.

Sorprendentemente, 19 casos (63%) tenían antecedentes de arritmia, y 13 (43%) estaban ya tomando anticoagulantes antes de la infección.

80% de los casos con complicaciones TE y/o hemorrágicas requirieron  hospitalización y 63% ingreso a UCI

​Complicaciones TE incluyeron:

-TVP en 6 casos

-TE en 5 casos

-embolismo sistémico 3 casos

-isquemia cerebral 4 casos

-trombosis de prótesis  valvular mecánica en 1 caso.

 Los eventos hemorrágicos fueron catastróficos y diversos.

 

Mortalidad:

Una vez que un ACC desarrolla una infección grave por COVID-19 la mortalidad se presenta en un 33% (10 de los 30 casos en la presente investigación), y de estos un 40% (4 /10 muertes)  es causada por complicaciones relacionadas con eventos TE y/o hemorrágicos como se demostró en este subestudio.

Factores asociados eventos TE y/o hemorrágicos y pobre resultados:

-clase NYHA avanzada

-estado o clase anatomofuncional (CAF) 3 y 4

-historia de arritmia auricular

-enfermedad coronaria

-Instauración o hipoxemia

-indicación previa de anticoagulación o ingesta de ácido acetil salicílico (ASA)

-necesidad de uso de anticoagulantes durante el evento de infección por COVID-19

-historia de falla cardíaca

-ingreso hospitalario durante el tiempo de infección por COVID-19

-nuevos eventos de arritmias durante la infección por COVID-19

-Injuria cardíaca

-infección severa por COVID-19

Discusión y aplicación para Latinoamérica:

Colombia y Chile,  representado a la comunidad Latinoamericana en investigación en ACC y COVID-19. Es de resaltar que de los 59 centros cardiovasculares que participaron en la presente investigación.  Dos países suramericanos estuvieron activamente participando desde el inicio de la pandemia, tanto para la 1ra parte (COVID-19 in Adults With Congenital Heart Disease) publicada en el 2021, como en el presente subestudio. Esto anima a los demás países de la región a involucrarse activamente en proyectos internacionales de investigación cardiovascular. Y esta actividad es promovida por el capitulo ACC y consejo de cardiología pediátrica de la SIAC.

La complejidad de la CC no fue un factor asociado para mayores complicaciones TE y/o hemorrágicas, dato muy similar a la mortalidad por COVID-19 descrita en el 2021.  Pero la clase funcional avanzada de la clasificación de NYHA si lo fue, y quedo demostrado más prevalencia de estas complicaciones en este subestudio. Y un punto muy importante para los ACC  fue la  CAF, demostrado más complicaciones en estados 3 y 4.  Esto es muy similar a lo descrito antes en relación a la mortalidad global por COVID-19 y ACC.

Resaltamos que desde el inicio de la pandemia el capítulo ACC y el consejo de cardiología pediátrica de la SIAC realizaron una revisión exhaustiva sobre los factores de riesgo y desenlaces no favorables por COVID 19 Y ACC. Estos fueron publicados durante el tiempo de pandemia: recomendaciones del consejo de cardiopatías congénitas del para el cuidado y atención de pacientes frente a la pandemia COVID 19 (9). En esta revisión ya habíamos identificado los factores de riesgo, alteraciones hemodinámicas y sistémicas en adultos con cardiopatías congénitas, entre las que destacamos:

-hipoxemia

-desordenes inmunológicos

-hipertensión arterial pulmonar:

– disminución de la capacidad funcional respiratoria

– insuficiencia cardíaca

-desordenes hematológicos

-trasplante cardíaco

-arritmias

– hipertensión sistémica

-cardiopatías congénitas complejas

Para el momento de la publicación en el 2020, se conocía muy poco del comportamiento del virus y las CC. Así que para esta época solo eran suposiciones o hipótesis. Hipótesis que hoy son comprobadas y nos demuestra el alcance del  análisis realizado por el del capítulo y consejo, no estaba tan lejos de la realidad.  Pues muchos de estos factores hoy son discutidos y comprobados en la presente investigación.

Los resultados de la infección por COVID-19  en  ACC, pudieron ser peor, debido al gran número de ACC alrededor del mundo.  Y en particular en LATAM y los países del Caribe, en donde conocemos que nuestra población ACC es un poco más compleja en comparación con los países desarrollados. En general la población ACC tiene un estado o CAF más severa debido a diferentes motivos explicados en previas publicaciones del capítulo y el consejo de cardiología pediátrica.

Gracias a las medidas de confinamiento y a la aplicación extensiva de la vacua contra COVID-19, hoy podemos decir que esas intervenciones impactaron, y cambiaron la historia natural de la enfermedad en los ACC.  Sin estas medidas él desde lance pudo ser peor en nuestra región (10), (Figura 3).

Se muestra expresado en millones la población de ACC viviendo en América para el año 2020. Acorde a investigaciones realizadas en el 2020 (11), se estimó que un caso activo de COVID-19 podría infectar aproximadamente a otras 2 o 3 personas en la población general, aplicando ese grado de infecciosidad del virus en la población ACC, se mostraría el número de potenciales infectados. Es claro que sin las medidas de confinamiento los resultados pudieron ser peores.

Conclusiones:

Tal y como lo hemos expresado en muchas oportunidades el coronavirus llegó para quedarse, y sin  bien se ha contralado ya la pandemia por COVID-19, no debemos olvidar  que la infección continua en el mundo y no debemos bajar la guardia frente a la medidas sanitarias  que determine la OMS. Y así mismo las recomendaciones que se realice desde la SIAC.

Somos conscientes que pudimos controlar y ganar la batalla en la etapa  aguda de la pandemia, pero aún falta más por conocer sobre le evolución de la infección por COVID -19 en ACC a largo plazo.

Ver Link AQUI

 

Referencias:

1.Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020; 395:497-506.

2.World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) – Situation report – 7 – 27 January 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports .

3.Coronavirus-SIAC. https://www.siacardio.com/covid-19/

4.Se acaba emergencia por pandemia pero covid-19 continua. https://www.paho.org/es/noticias/6-5-2023

5.Broberg C, Kovacs A, Sadeghi S, et al. COVID-19 in adults with congenital heart disease. JACC (77) 13, 2021: 1644-55.

6.Araujo JJ (2021) covid-19 en adultos con cardiopatías congenitas de las hipótesis a la realidad. https://www.siacardio.com/consejos/pedriatia/editoriales-pediatria/covid-19-en-adultos-con-cardiopatias-congenitas-de-las-hipotesis-a-la-realidad/

7.Fusco F, Krasuski R, Sadeghi S, et al. COVID-19–Related Thrombotic and Bleeding Events in Adults With Congenital Heart Disease. JACC Advances. 2023. doi.org/10.1016/j.jacadv.2023.100701.

8.Araujo JJ (2020) Nuevas guías 2020 para el manejo de adultos con cardiopatías congénitas de la Sociedad Europea de Cardiología. Comentario por el consejo interamericano de cardiopatías congénitas del adulto. https://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/GUIAS-2020-ACHD.pdf

9.Araujo JJ, Elizari A, Pgnatelli R, et al. Recomendaciones del consejo de cardiopatías congenitas del adulto para el cuidado y atención de pacientes frente a la pandemia covid-19. https://www.siacardio.com/novedades/covid-19/recomendaciones-del-consejo-de-cardiopatias-congenitas-del-adulto-para-el-cuidado-y-atencion-de-pacientes-frente-a-la-pandemia-covid-19/

10.Araujo JJ. Aspects of the COVID-19 Pandemic in Adults With Congenital Heart Disease in the Americas. CPQ Cardiology. 2020; 3(1): 01-6.

11.Del Rio C, Malani P. COVID-19-New insights on a rapidly changing epidemic. JAMA. 2020; 323-1339.