Comentario sobre el estudio internacional (COVID-19 in Adults With Congenital Heart Disease)

Introducción:

Desde el inicio de la pandemia COVID-19 ha habido muchos manuscritos publicados en referencia al desarrollo o fisiopatología de la infección, tratamientos y terapias médicas. Sin duda, uno de los primeros puntos fue determinar los factores de riesgo y letalidad de la infección. En este punto el virus SARS-CoV-2 ha mostrado tener más afectación en personas mayores de 60 años con comorbilidades cardiovasculares (hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardiaca [IC], enfermedad coronaria, entre otras) comorbilidades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, hipertensión pulmonar [HAP]) comorbilidades sistémicas y metabólicas  (diabetes, cáncer). Sin embargo, conforme se fue extendiendo la pandemia se comenzaron a reportar casos de personas jóvenes y niños sin aparentes factores de riesgo, con graves desenlaces que han sumado más muertos en el mundo. La lección que nos enseña el virus  SARS-CoV-2, es que puede afectar a cualquier persona, sin importar la edad, sexo, raza, condición social y estado de salud.

Para los cardiólogos especialistas en cardiopatías congénitas (CC) se despertó la preocupación sobre la vulnerabilidad de los enfermos portadores de CC. Lo que al mismo tiempo fomentó el interés en la investigación. En este sentido, la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC) ha publicado más de 30 revisiones y recomendaciones realizadas por expertos en relación al COVID-19 y las enfermedades cardiovasculares (SIAC-COVID19 ), entre las que se destacan las relacionadas con  las CC, las cuales han despejado dudas entre la comunidad médica y ha servido de lineamientos para continuar la atención de las enfermedades cardiovasculares, con lo que muestra la evidencia actualmente.

De las hipótesis a la evidencia:

En ausencia de estudios claros e investigaciones contundentes sobre el comportamiento de la infección y desenlace en adultos con CC (ACC), todas las publicaciones previas se basan en la descripción y observación de casos aislados. La primera serie más importante fue realizada por el grupo italiano durante el pico de epidemia en el 2020 (1), en esta serie de casos se describe el comportamiento en 72 ACC, y se destacan las principales complicaciones relacionadas con la infección por coronavirus, que incluyen: empeoramiento de IC (9%), palpitaciones / arritmias (3%), ictus / ataque isquémico transitorio (3%) e hipertensión pulmonar (3%). Sin embargo, publicaciones subsecuentes sobre la estratificación del riesgo ante la infección, son basadas en hipótesis debido a los estados débiles y vulnerables cardiovasculares propios de las CC (2,3). El 2do estudio más relevante fue hecho en la población residente de New York, en 53 sujetos, donde se encontró  3 (6%) muertes relacionadas con estados avanzados de CC (2).

Debido a la gran heterogeneidad de las CC manifestada como alteraciones hemodinámicas, del ritmo, de la coagulación, del sistema inmune, del sistema respiratorio, la disfunción de órganos blanco, las anormalidades hematológicas, entre otras, se han postulado hipótesis que estos factores de riesgo podrían tener un empeoramiento en la evolución y resultados adversos en esta población frente a la potencial infección por el coronavirus. Sin embargo, esto debía ser comprobado.

Un estudio internacional y analítico era más que necesario:

La más reciente investigación realizada por Broberg et al. sobre COVID-19 en Adultos con Cardiopatía Congénita (3).  Es la publicación que estábamos esperando en relación al desenlace del SARS-CoV-2 y los ACC. Es la investigación internacional más contundente, que incluyó 58 centros cardiovasculares alrededor del mundo, los cuales fueron reclutados vía Adult Congenital Heart Association, the International Society for Adult Congenital Heart Disease, the Alliance for Adult Research in Congenital Cardiology, the Canadian Adult Congenital Heart Network. La Investigación fue realizada por la Universidad de California en los Ángeles y la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, como como centro de datos. Con la inclusión de 1,044 ACC de diversas complejidades y estados fisiopatológicos, tanto de CC reparadas y no reparadas se llevó a cabo un análisis desarrollando dos objetivos:

1- objetivo primario: determinar los factores de riesgo asociados con la muerte.

2-objetivo secundario: factores de riesgo e infección grave, definida como la necesidad de ingreso a unidad de cuidado intensivo (UCI), intubación endotraqueal, síndrome respiratorio agudo, necesidad de terapia de remplazo renal.

Los criterios de inclusión fueron ACC reparadas o no reparadas, mayores de 18 años, con síntomas de infección por COVID-19 o infección comprobada con prueba de PCR y/o anticuerpos positivos.  Se excluyeron pacientes con foramen oval permeable,  prolapso de la válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica, miocardio no compacto, arritmias congénitas y trasplantes cardiacos.

Recolección de datos y metodología:

Todos los centros participantes tuvieron acceso al sistema de recolección de datos REDCap provisto por la universidad de Oregón. Incluyó una parte con variables demográficas (sexo, edad, procedencia de los datos), variables clínicas extraídas de las historia de los centros participantes, que incluyeron el tipo  de CC, procedimientos quirúrgicos previos, presencia de arritmias, cianosis o hipoxemia, síndrome de Eisenmenger HAP, hipertensión sistémica, lesión de órganos blanco, medicación cardiovascular, evaluación ecocardiográfica reciente, analíticas de laboratorio renal, hepático y hematológico, pruebas de función pulmonar, entre los más relevantes. Estos datos fueron incluidos en 3 apartados (estado pre infección, durante la infección y post infección [hasta 4 semanas de seguimiento]).  Un punto importante fue la inclusión del estado Anatomo Funcional en relación a la última visita clínica y acorde a los criterios de la Clasificación Anatomo Funcional (CAF) en ACC, contemplada en las Guías de Cardiopatías Congénitas del Adulto del 2018 (4), la cual ha sido promovida para su uso en Latinoamérica (LATAM) en previas publicaciones por el consejo de Pediatría y Cardiopatías Congénitas del Adulto de la SIAC (5). Pues con esta observación más objetiva se pudo constatar el cambio o deterioro de la misma en estado de pre infección y post infección en los sobrevivientes.  Finalmente, cabe mencionar que en los casos de fatalidad se constató el lugar de muerte (hospital), variables analíticas de laboratorio, necesidad de ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea), arritmias graves, terapia de diálisis, coagulopatía, lesión o injuria miocárdica, entre o tras.

Resultados:

1,044 ACC fueron analizados, con una edad media 35,1 ± 13,0 años (rango de 18 a 86 años),  51% fueron mujeres. 87% (n = 907;) tuvieron una prueba de PCR positiva o anticuerpos positivos, los demás se diagnosticaron por síntomas y presentación clínica. La mayoría tenían CC de moderada complejidad en estadios clínicos CAF B y C (19 %, 18% respectivamente), seguidos de CC de alta complejidad en CAF B: 9%, y C: 11%. Por último, CC simples en CAF B y C en un 8% y 10% respectivamente. Las categorías D, la forma más severa de expresión clínica de las CC en adulto estaban ente 2% para las CC simples y complejas, y en el 3% para las de moderada complejidad. Hasta el 25,9% tenían arritmias auriculares previas, y 9,7% de tipo ventriculares. 12,6% tenían marcapasos implantados  o desfibriladores. Entre otras comorbilidades se destaca la presencia de hipertensión sistémica en el 15.4%; 8,4% con síndromes genéticos conocidos y en el 6,2% con diabetes. 23 mujeres se encontraron en gestación durante la infección.

En más del 50% de los casos los síntomas más comunes fueron fiebre, tos seca y el malestar general, sólo un 6% no presentaron síntomas. Y el síntoma menos común fue el escalofrío. 179 pacientes (17%) requirieron hospitalización.

Análisis de la fatalidad:

28 muertes se reportaron, 4 no relacionas con la infección. Los 24 restantes con edad media de 40,8 ± 17,6 años (18 a 85 años; 75% hombres)

Tasa de casos / letalidad: 2.3% (IC del 95%: 1,4% a 3,2%)

Tasa de casos / fatalidad: 2,5% (IC del 95%: 1,5% a 3,6%)

Todas las muertes analizadas, se sucedieron intrahospitalarias, con una media de hospitalización de 9 días (rango de 1 a 74 días) antes de la muerte.

Análisis de los factores de riesgo y muerte:

Esta investigación concluye que los factores asociados con mayor mortalidad son: sexo masculino, índice de masa corporal alto (obesidad), arritmia auricular previa, diabetes, antecedentes ingreso por IC, cianosis, HAP, incremento de la presión del ventrículo subpulmonar, y tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml / min / m2 antes de la infección. La complejidad anatómica de la CC no se relacionó  con mayor mortalidad, pero si su estado o CAF, siendo en las formas más graves C y D  (p = 0,002). Historia de ingresos previos por IC, cianosis, diabetes y el estado funcional fueron todos fuertemente predictivos. La CAF mostró valor predictivo (OR: 6,6; IC del 95%: 2,2 a 19,4; p = 0,001), mientras que la complejidad de la ACC no fue predictiva (OR: 0,7; IC del 95%: 0,3 a 1,9; p = 0,47). Los pacientes con Eisenmenger, pacientes con cianosis (con o sin HAP), y aquellos con HAP (con o sin cianosis) presentaron mayor mortalidad.

La Figura 1, resumen la mortalidad  en ACC en relación a la CAF

No se relacionaron con mortalidad la edad (siendo la mayoría de muerte entre 20-49 años), la función ventricular, fisiología de Fontan (sólo 2 fallecieron), hipertensión sistémica, tabaquismo, uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, betabloqueadores, presencia de marcapasos y / o desfibrilador, raza / etnia; ni tampoco los niveles de troponina durante la infección.

Análisis de la severidad:

En relación a las formas graves de la infección (2do objetivo) 67 (6,4%) pacientes requirieron ingreso a UCI, 36 de los cuales fueron intubados, y de ellos, 18 (52%) murieron. Complicaciones relacionadas fueron nuevas arritmias, sangrado o eventos coagulopáticos. De las 23 embarazadas, todas sobrevivieron, pero 2 fueron tratadas en UCI al final del embarazo.

Discusión y aplicación para Latinoamérica:

De los 58 centros cardiovasculares participantes, siendo en su orden mayoritario de norte América (Estados Unidos y Canadá), seguido de Europa y unos pocos de Oriente medio, se destaca la colaboración de 2 centros suramericanos (Colombia y Chile), si bien la cuota de casos no es representativa de LATAM, se reconoce el esfuerzo e interés de estos centros.

Tal y como se mencionó antes, todas las hipótesis publicadas sobre el comportamiento de la infección por COVID-19 en relación a los ACC, ahora han sido realmente despejadas y aclaradas. La edad avanzada ha sido un factor de riesgo de muerte relacionada con COVID-19 en la población general, pero en esta investigación no mostró dicha correlación.  Sin embargo, cuando se analizaron los estados Anatomo Funcionales en relación a la edad (organizando la población en 3 grupos: 18-27 años, de 28-39 años y > 40 años) se encontró mayor mortalidad en los > de 40 años, pero también asociado a un estado o CAF avanzada (C o D).  Por otro lado, se observó que las CC complejas estaban más presentes en la población más joven, pero con mejores estados o CAF (A y B). Este punto merece especial discusión para la población de LATAM, previamente desde la SIAC se ha publicado tópicos referentes a los ACC de LATAM (6), donde se resalta que nuestra población de ACC estimada es de más de 1.800.000, considerando además que el 30% de ellos son portadores de defectos cardiacos no reparados, y un 30% más con reparación parcial o incompleta (abandono del tratamiento). Por lo tanto, es compresible que la evolución natural y el curso clínico de las CC sean más severas, y que muchos pueden estar en CAF avanzada (C y D) en comparación con los ACC de países desarrollados.

Sin las medidas de confinamiento adoptadas por varias naciones de LATAM, el número de infectados seria mayor y por lo tanto tendríamos graves desenlaces en nuestra población de ACC. Otras publicaciones realzadas por el Consejo de Pediatría y Cardiopatías Congénitas del adulto han discutido y explicado muy bien los diversos factores de riesgo de las CC y su relación con la potencial infección COVID-19 (7), así como manuscritos más amplios sobre la carga de las CC y la pandemia COVID-19 (8).  Concluimos que aunque no tenemos investigaciones locales en LATAM, este esfuerzo previo no estaba lejos de la realidad, pues los estados avanzados o CFA avanzada (C y D) se acompañan de todos estos factores de riesgo descritos que alteran gravemente la homeostasis cardiovascular, dejando vulnerable a la población ACC.

Conclusiones:

Esta importante investigación sobre los resultados en ACC y COVID-19 nos sigue sorprendiendo y enseñando cada vez más sobre el comportamiento del virus. Estar preparados y conscientes que el virus ha llegado para quedarse, saber adaptarnos y seguir con la atención en salud es nuestro propósito. Las naciones de LATAM deben continuar con las medias de confinamiento y protección en relación al comportamiento de la pandemia en cada país. La esperanza de la vacunación es prometedora para mitigar los efectos de la infección en toda la población, pero aún falta más por conocer sobre el COVID-19, y muy seguro de esta investigación realizada se van a desprender sub estudios en los que esperamos aprender más sobre el comportamiento del coronavirus y las CC.

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Referencias:

1)-Sabatino J, Ferrero P, Chessa, M, Bianco F, Ciliberti P, et al. COVID-19 and congenital heart disease: Results from a nationwide survey. J Clin Med. 2020. 9(6), E1774.

2)-Lewis MJ, Anderson BR, Fremed M, et al. Impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on patients with congenital heart disease across the lifespan: the experience of an academic congenital heart disease center in New York City. J Am Heart Assoc 2020;9:e017580.

3)-Broberg C, Kovacs A, Sadeghi S, et al. COVID-19 in adults with congenital heart disease. JACC (77) 13, 2021: 1644-55.

4)-Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the management of adults with congenital heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 1494–563.

5)-Araujo JJ. Nuevas guías de manejo del adulto con cardiopatía congénita AHA/ACC-2018. Editorial SIAC. https://www.siacardio.com/educacion/guias/nuevas-guias-de-manejo-del-adulto-con-cardiopatia-congenita-ahaacc-2018/ )

6)-Araujo JJ. Predicción de muerte súbita de origen cardíaco en adultos con cardiopatía congénita. Editorial SIAC (https://www.siacardio.com/consejos/pedriatia/editoriales-pediatria/prediccion-de-muerte-subita-de-origen-cardiaco-en-adultos-con-cardiopatia-congenita/ )

7)-Araujo JJ, Elizari A, Pignatelli R. Recomendaciones del Consejo de Cardiopatías Congénitas del adulto para el cuidado y atención de pacientes frente a la pandemia COVID 19. Internet 2020. Editorial SIAC. https://www.siacardio.com/novedades/covid-19/recomendaciones-del-consejo-de-cardiopatias-congenitas-del-adulto-para-el-cuidado-y-atencion-de-pacientes-frente-a-la-pandemia-covid-19/

8)-Araujo JJ. Impact of the SARS-Cov-2 Virus Pandemic on Children and Adults with Congenital Heart Disease: Its Burden and Risk Factors. Int J Clin Cardiol. 2020: 7, 190.