Se han publicado las nuevas guías 2014 del American College of Cardiology y American Heart Association referidas a Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del Segmento ST. Se redactaron  en colaboración con la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions y la Society of Cardiothoracic Surgeons. Están avaladas además por la American Association for Clinical Chemistry.

Lo primero que llama la atención, al igual que en la mayoría de las guías norteamericanas y europeas recientes, es su extensión y la profundidad en el análisis, lo que la convierte en una actualización completa del tema en todos sus aspectos, desde la fisiopatología, diagnóstico y estratificación de riesgo  al tratamiento y prevención secundaria.  A lo largo de 90  páginas con 827 referencias bibliográficas y varias referencias a apéndices “on-line”, prácticamente no dejan tema sin tratar. Por supuesto, son las versiones abreviadas con la síntesis de las recomendaciones,  las que acompañarán al médico en el día a día de la toma de decisiones frente a los pacientes y la versión de texto completo será una fuente de referencias bibliográficas y lectura de actualización.

Sin entrar en un análisis detallado que escapa al objetivo de este comentario, algunos aspectos merecen comentarse.

Las guías hacen una especial diferenciación entre la atención inicial en emergencias focalizada en el diagnóstico y estratificación de riesgo y la atención hospitalaria temprana,  donde comienza el tratamiento específico .

En lo que respecta al manejo inicial, además de considerar  la importancia del interrogatorio y la clínica en el diagnóstico, enfatiza el papel de los dos elementos complementarios más importantes para  estratificación de riesgo, o sea el electrocardiograma y la determinación de troponina. Cabe destacar que se refiere a troponinas  I o T y prácticamente no considera la troponina ultrasensible. Mantiene con clase IA la utilización de los clásicos scores de riesgo como los conocidos TIMI y GRACE para estratificar riesgo. En el texto se pueden encontrar además importantes referencias a ciertos factores de riesgo y hábitos como obesidad, tabaquismo y consumo de cocaína y su incidencia en la génesis y evolución de los síndromes coronarios agudos.

En lo que respecta al tratamiento antitrombótico, específicamente antiplaquetarios, mantiene como indicación IB para el tratamiento inicial indistintamente el uso de clopidogrel o ticagrelor con una recomendación en favor de ticagrelor en el caso de pacientes que van a ser tratados en con angioplastia inicial o guiada por isquemia, con un nivel de recomendación IIa. En pacientes que han recibido el implante de un stent, recomienda el uso de clopidogrel, ticagrelor o prasugrel por un mínimo de 12 meses, y,  con un nivel de recomendación IIa, el uso de los antiplaquetarios más potentes, como prasugrel o ticagrelor en ese contexto.  Cabe recordar que en las guías europeas se recomienda clopidogrel  para aquellos pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel, que serían la primera indicación según el contexto del tratamiento del paciente.

Del mismo modo es profundo el análisis de las indicaciones de todos los antitrombóticos disponibles y del resto de las medidas de tratamiento general y antiisquémico.

Las guías presentan un detallado análisis y recomendaciones sobre la elección de la estrategia terapéutica, invasiva inicial o guiada por isquemia, adecuada a la estratificación de riesgo inicial. También consideran las eventuales indicaciones quirúrgicas y del uso de dispositivos como balón de contrapulsación intraaórtica.

También es considerado el uso de estudios de  imágenes en la estratificación de riesgo en el caso de optarse por una estrategia guiada por isquemia.

Las indicaciones terapéuticas de alta y medidas de prevención secundaria son expuestas claramente y con la fundamentación correspondiente.

Todos aquéllos colegas que alguna vez trabajaron en la elaboración de normativas y consensos, saben de las dificultades que esto acarrea, no sólo para lograr el acuerdo buscado entre médicos, sino además porque el constante crecimiento de las alternativas de diagnóstico y tratamiento y la cantidad de bibliografía que las acompaña hacen cada vez más  extenso el campo de la guía. Así resulta muy difícil encuadrar dentro de una normativa a la totalidad de las situaciones clínicas posibles dentro de la patología en discusión. En términos generales, cuanto más se pretende abarcar y con más profundidad, más extensa resulta la guía, lo que conspira contra su practicidad. Además, la rápida evolución del conocimiento y la investigación, puede provocar que un consenso recién publicado sea rápidamente cuestionado por la publicación de un importante ensayo clínico sobre el tema. Por eso la necesidad de actualización periódica y frecuente de las guías, como practican las principales sociedades científicas.

La presente representa un paso más en la destacada tradición del ACC y AHA en la elaboración de guías y normativas.  Se incorpora como elemento fundamental para todos los profesionales involucrados en el manejo de esta patología. En su desarrollo contemplan la utilización de todos los recursos diagnósticos y terapéuticos existentes. Su traslado  a la práctica clínica cotidiana deberá ser adaptado a la realidad particular de cada país y cada institución de acuerdo a las diferentes realidades sanitarias, sociales y económicas, pero sin duda marcan una referencia de excelencia para mejorar la calidad de atención de los pacientes.  Como sucede habitualmente la difusión y la aplicación de las guías a la práctica y su utilización en las decisiones terapéuticas frente al paciente individual depende de numerosos factores, entre los cuales la educación médica es importantísima. En esa tarea también tienen un papel relevante las sociedades científicas.

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