En pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST (IAM) y enfermedad coronaria multivaso, la angioplastia coronaria (ATC) del vaso responsable mejora los eventos, mientras que en los vasos no responsables del evento, el beneficio de la ATC aún permanece controvertida.Este estudio, prospectivo y multicéntrico, aleatorizó entre Julio 2011 y Octubre 2015, 885 pacientes con IAM y enfermedad multivaso, en una razón 1:2, a revascularización completa de las arterias no responsables del evento guiada por Reserva fraccional de flujo (FFR) (295 pacientes) o revascularizar sólo la arteria responsable (590 pacientes).  El FFR se realizó en ambos grupos, pero en éste último, tanto los cardiólogos como los pacientes desconocían los resultados.

Se incluyeron pacientes entre 18-85 años de edad, que cursaban IAM <12 hs desde el inicio de los síntomas sometidos a ATC1º, y que presentaban lesiones de otros vasos >50% según la evaluación ocular del médico tratante.

Se excluyeron aquellos con enfermedad de tronco de la arteria CI, oclusiones crónicas, flujo TIMI ≤ 2 en el vaso no culpable del IAM, resultados subóptimos en la ATC 1º, disfunción valvular o Killip y Kimball III o IV.

El punto final primario evaluado fue un compuesto de mortalidad total, infarto de miocardio no fatal, revascularización y eventos cerebrovasculares (MACCE) a 12 meses. El punto final secundario fue el punto final primario a 24 y 36 meses, además de cada evento por separado, sangrado, stroke, internación por insuficiencia cardíaca o angina inestable, stent trombosis. Este estudio sólo reportó el seguimiento a 12 meses de dichos eventos. El momento de la ATC del vaso no culpable quedó a criterio del médico tratante, pero debió realizarse dentro de las 72 hs de la hospitalización.

No hubo diferencias entre ambos grupos en sus características basales, a excepción que en el grupo revascularización completa había menos tabaquistas.

A 12 meses, reportaron el punto final primario, 7.8% (23 p) en el grupo revascularización completa vs 20.5% (121 p) en el grupo revascularización del vaso culpable (Hazard Ratio [HR] 0.35 IC95% 0.22-0.55, P<0.001). Esta diferencia fue principalmente debido a la revascularización (HR 0,32 IC95% 0.2-0.54, P<0.001). En la mortalidad total y el IAM no fatal, no hubo diferencias entre ambos grupos.

Los autores concluyen que en pacientes con IAM y enfermedad multivaso, la revascularización completa guiada por FFR de los vasos no culpables del evento en la fase aguda de la ATC 1º reduce el riesgo de eventos cardiovasculares compuestos  en comparación con una estrategia de revascularización del vaso culpable sólo. Esta reducción fue principalmente por el descenso en la necesidad subsecuente de revascularización.

COMENTARIO:

En la actualidad, los pacientes que presentan IAM y enfermedad de múltiples vasos, se recomienda sólo la revascularización del vaso culpable del evento coronario agudo ¹. Como estas recomendaciones no están basadas en estudios, en los últimos años se realizaron varios estudios aleatorizados que evaluaron la revascularización de los vasos no culpables en contexto del IAM, evidenciando un beneficio significativo en la revascularización de los vasos severos no resposables del evento ^2,3, a expensas principalmente de menor tasa de revascularización posterior. El FFR ha sido utilizado en el estudio DANAMI-3-PRIMULTI en pacientes con IAM y enfermedad multivaso, demostrando similares resultados a favor de la revascularización completa en aquellos vasos con FFR ≤ 0.8. El FFR en este grupo de pacientes el FFR se realizaba 2 días previos a la ATC de dicho vaso.

El presente estudio evaluó la revascularización completa de todos los vasos no culpables que angiográficamente tuviesen lesiones mayores al 50% con FFR≤0.8 realizada durante la ATC primaria del vaso culpable. Los comparó con un grupo en el cual sólo se revascularizó el vaso culpable, aunque a todos se les realizó FFR sin proveer los resultados de dicha medición a los médicos y pacientes. Al igual que con el estudio DANAMI-3-PRIMULTI, la ATC de los vasos no culpables con FFR significativo disminuyó el punto final primario combinado, a expensas de la revascularización.

Un dato interesante es que en la mitad de aquellos pacientes con lesiones significativas a criterio visual del hemodinamista y el médico tratante, el 50% tuvieron FFR>0.8, tanto en el grupo de revascularización completa como del vaso culpable solamente.

Si bien el razonamiento teórico de esta estrategia me parece sumamente interesante ya que nos da la información en el mismo procedimiento agudo, de que vasos pueden dar isquemia, y por ende, beneficiarse de la revascularización, los resultados encontrados han sido a favor de dicha estrategia principalmente por menor tasa de revascularización, no así por el infarto de miocardio no fatal y la muerte. De los pacientes que requirieron nueva revascularización, un tercio fue por síndrome coronario agudo, el resto fue de manera electiva.

Alguno de los puntos a mi parecer débiles del estudios son:

1- Fue un estudio abierto, tanto el paciente como el médico tratante conocían el resultado angiográfico y del FFR (sólo el grupo revascularización completa), lo cual puede sesgar la conducta médica posterior.

2- El criterio angiográfico de selección fueron lesiones del 50% por decisión del médico tratante, incluyendo mayor número de pacientes con lesiones menos severas y por ende, con menor tasa de eventos. Sería correcto clasificar la severidad de dichos vasos por un método de medición más objetivo que el criterio de cada médico tratante.

3- El número de pacientes y el tiempo de seguimiento (12 meses) fue poco para evaluar el impacto en mortalidad e infarto de miocardio de manera individual. Aunque probablemente se publiquen los resultados del seguimiento a 24 y 36 meses.

4- No se proporcionaron datos de lesiones complejas, bifurcaciones, lesiones ostiales, etc, que podrían requerir más tiempo y contraste en el procedimiento.

5- La mediana de internación en ambos grupos fue de 4 días. Esto nos habla de pacientes de bajo riesgo, con pocas complicaciones, a pesar de tener enfermedad multivaso, muy alejado de los pacientes a los que nos enfrentamos en la vida real.

Concluyendo, creo que este estudio nos proporciona más información sobre el beneficio del FFR en pacientes con enfermedad multivaso, aunque el mismo tiene algunas limitaciones que pueden influir en sus resultados, probablemente se vengan estudios de mejor diseño que nos permitan sacar conclusiones definitivas.

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Referencias:

1- O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-55.

2-Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 369: 1115-23.

3- Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 963-72.

4- Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3–PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 665-71.