Este artículo publicado en la Revista del Colegio Americano de Cardiología por Doi y colaboradores reportaron que la elevada concentración de remanentes de colesterol si influyen en el riesgo de padecer infarto de miocardio o enfermedad coronaria ateroesclerótica. Esta nueva evidencia de que los triglicéridos son aterogénicos fue probada en más de 40 mil adultos de raza blanca sin expresión de cardiopatía isquémica, diabetes o uso de estatinas previamente, el seguimiento fue por 10 años en la población de Copenhagen (1). En esta población ya hay varios estudios que demostraron la influencia de que  la hipertrigliceridemia constituye un factor de riesgo para desarrollar ateroesclerosis coronaria y carotídea e incluso aumenta la mortalidad en individuos entre 40 a 65 años sin diabetes o uso de estatinas como en este trabajo(2).

La enfermedad ateroesclerótica es la principal causa de muerte en el mundo, aunque la disminución del LDL siempre ha sido el beneficio inequívoco para reducir el riesgo cardiovascular, se ha infra estimado el riesgo aterogénico de los remanentes de colesterol.  Estos trabajos ya deberían considerar el tratamiento no farmacológico  y con estatinas para estos lípidos de muy baja densidad, ya que el 80% de los pacientes que sufren enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas son pacientes que no son elegibles para tratamiento con estatinas en prevención primaria (2).

Este trabajo es relevante para quienes hacemos prevención cardiovascular en latino américa, ya que la hipertrigliceridemia es probablemente el tipo de dislipidemia más prevalente por nuestra dieta rica en hidratos de carbono, alto consumo en grasas, bebidas azucaradas, el registro  prevalencia de sedentarismo y por tanto de síndrome metabólico (3), el US National Healt and Nutrition Examination Survey III  publicó que la prevalencia de hipertrigliceridemia era mayor en la población mexicana en comparación con americanos de raza blanca y afroamericanos (4). En la revisión publicada por Laufs y colaboradores, la prevalencia de hipertrigliceridemia es del 10% en la población europea, la causa más frecuente es por obesidad y diabetes tipo 2(2).

Otro trabajo publicado por Duran y colaboradores en la Revista del Colegio Americano de Cardiología, también encontró que los lípidos de muy baja densidad están asociados con enfermedad coronaria, con expresión de enfermedad arterial periférica y eventos isquémicos cerebrales, en mujeres aparentemente sanas (5) (4) (6).

En personas con hipertrigliceridemia también se acompaña resistencia a la insulina, obesidad y diabetes tipo 2, es decir, síndrome metabólico. En este medio, la secreción de VLDL es mayor y está incrementada cuando los ácidos grasos y la insulina están en exceso.

La eficiencia de la lipólisis de la lipoprotein lipasa y la recaptación hepática de remanentes de colesterol se ve saturada aumentado los niveles de remanentes de colesterol tanto en ayunas como post pandriales, la resistencia a la insulina incrementa la circulación de ácidos grasos y disminuye la señalización de esta hormona que incrementa la secreción de quilomicrones. La Apo C III se inhibe y reduce la captación de los remantes de colesterol incrementando estas partículas en sangre (2) (4). Debido al gran tamaño y contenido de colesterol, la retención  es preferencialmente en la íntima comparada con el LDL, los remanentes son directamente fagocitados por macrófagos en formación a células espumosas, por tanto hay mas facilidad para formar placa y eso justifica su mayor relación con enfermedad coronaria y arterial periférica (5). Otro mecanismo que explica por qué los remanentes de colesterol participan en la ateroesclerosis es la relación con la disfunción endotelial por la producción de especies de oxígeno reactivo, inducción de la apoptosis endotelial y aumento de la secreción de factor de necrosis tumoral e interleukina 1 (6), la activación de la inflamación activa moléculas que promueven la aterogénesis promoviendo la oxidación de los ácidos grasos libres, adhesión de moléculas que facilitan la migración de leucocitos al sitio de la inflamación, además de la activación de la cascada de coagulación a través de la activación del complejo de protorombinasa y sobre regulación  de la expresión del gen que inhibe la activación del plasminógeno y su antígeno (6).

Esta asociación con riesgo cardiovascular ha sido atenuada después de ajustar el colesterol HDL y fue encontrado no tener significancia estadística después de ajustar el no HDL colesterol (6). Además, las diferentes drogas para su tratamiento, como las niacinas y algunos fibratos no han demostrado una disminución clara de eventos.

La fórmula de Friedewald es usada con datos del perfil lipídico no en ayunas, los remanentes de colesterol es simplemente la constante de Friedewald  multiplicada por la concentración de triglicéridos (0,20 × Trig [mg/dL] o 0,45 × Trig [mmol /L]); se aplican cálculos de remanentes de colesterol  similares cuando se utilizan la ecuación  de estimación de LDL colesterol de Martin o Sampson para estimar  LDL colesterol; cabe recalcar que la precisión es mayor cuando se utiliza la fórmula con datos de lípidos sin ayunas (7).  Es importante aclarar que los autores de este trabajo enfatizaron en los lípidos aterogénicos, y se excluyó el HDL colesterol (1). Durante el seguimiento no se detalla el tiempo del diagnóstico al igual que el inicio de estatinas en la población. Los investigadores evaluaron una variedad de modelos de predicción multivariable, incluidos ajustes adicionales para los niveles de Triglicéridos en plasma, apolipoproteína B y colesterol no HDL, y estos análisis no afectaron de manera sustancial sus resultados generales (1) (7).

La conclusión de que los remanentes de colesterol sin ayuno como factor de riesgo independiente para desarrollar eventos cardiovasculares debe ser tomado en cuenta para la reclasificación de riesgo de los individuos, su elevación influye de forma lineal en el riesgo de eventos coronarios tanto agudos como crónicos, en este estudio fue muy claro que altas concentraciones de colesterol remanente sobre el percentil 75 y 95 tienen una influencia negativa.

Es relevante entender que ya sea el cálculo por fórmula de Friedewald o por niveles individuales de triglicéridos plasmáticos y no HDL colesterol usando los métodos de Martin-Hopkins o de Sampson los valores mostraron tendencias similares en el aumento de enfermedad coronaria. La ventaja de la fórmula de Friedewald es que puede ser obtenida de una manera estándar sin costos adicionales (1).

Por todo lo expuesto se necesita más trabajos, sobre todo en nuestra región, para asociar los altos niveles de remanentes de colesterol como factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria aguda y crónica como demostró este trabajo, y no únicamente tomar en cuenta estos valores como riesgo de pancreatitis cuando estos son muy elevados o tomarlos únicamente como factor de riesgo en prevención secundaria.

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BIBLIOGRAFIA

1.Doi T, Langsted A, Nordestgaard BG. Elevated Remnant Cholesterol Reclassifies Risk of Ischemic Heart Disease and Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2022;79(24):2383–97.

2.Laufs U, Parhofer KG, Ginsberg HN, Hegele RA. Clinical review on triglycerides. Eur Heart J. 2020;41(1):99–109.

3.Ponte-Negretti Carlos I, Isea-Pérez Jesús, Lanas Fernando, Medina Josefina, Medina Felix. Gomez-Mancebo José. Morales Enrique. Acevedo Mónica. Pirskorz Daniel. Wyss Fernando, Machado Livia. Lozada Alfredo. Bryce Alfonzo. Lorenzatti Alberto. Carrera Carlos MLLABALACCL-J. Dislipidemia Aterogénica en Latinoamérica – SIAC [Internet]. Available from: https://www.siacardio.com/editoriales/prevencion-cardiovascular/dislipidemia-aterogenica-en-latino-america-prevalencia-causas-y-tratamiento/

4.Xavier C, Sala P, Hipertrigliceridemias P. Protocolos Hipertrigliceridemias.

5.Duran EK, Aday AW, Cook NR, Buring JE, Ridker PM, Pradhan AD. Triglyceride-Rich Lipoprotein Cholesterol, Small Dense LDL Cholesterol, and Incident Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2020;75(17):2122–35.

6.Devinder Dhindsa, MD; Michael D. Shapiro, DO F. Triglycerides, Remnant Cholesterol and Atherosclerotic Cardiovascular Disease – American College of Cardiology [Internet]. Available from: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2019/02/07/09/47/triglycerides-remnant-cholesterol-and-atherosclerotic-cv-disease

7.Wilson PWF, Remaley AT. Ischemic Heart Disease Risk and Remnant Cholesterol Levels. J Am Coll Cardiol. 2022;79(24):2398–400.