En los últimos años se ha incrementado notoriamente el interés por la asociación entre psoriasis (Ps) y enfermedad cardiovascular (ECV), evidenciado por la exponencial publicación de trabajos científicos sobre este tema. Es por ello que se dejó atrás el concepto clásico de Ps como enfermedad de la piel, para comenzar a considerarla, en realidad, como una enfermedad sistémica muy compleja.

¿Que es la Psoriasis?

La Ps es una de las enfermedades crónicas inmunomediadas (IMID), junto con otras patologías como la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y el lupus, que comparten como característica común la inflamación crónica sistémica, causada por una alteración del sistema inmune que puede afectar a distintos órganos. Son enfermedades prevalentes y generan un alto impacto en la calidad de vida ¹

Involucra fundamentalmente la piel y las articulaciones, y se manifiesta como placas eritematosas simétricas con descamación. Se estima que un 40% de los pacientes con Ps desarrollarán artritis psoriásica más adelante ².

Afecta al 2-4% de la población. La incidencia de Ps en adultos varía entre 0.91% (USA) y 8,5% en Noruega. En los niños es menos prevalente, entre 0% en Taiwan y 2,1% en Italia.

Es más frecuente en países más distantes del Ecuador y presenta dos

picos de edad de comienzo: 30 a 39 años y 50 a 69 años (bimodal) ^3-4

Su etiopatogenia es compleja: se caracteriza por una predisposición genética y puede ser desencadenada por una serie de factores ambientales, tales como traumatismos, infecciones, fármacos o estrés, que activan las células del sistema inmunitario nativo y adaptativo local, produciendo citoquinas proinflamatorias tales como factor de necrosis tumoral(TNF)-a, interferón (IFN)-c, interleuquina (IL)-17, IL-22, IL-23 e IL-1b.4. Muchas de estas citoquinas estimulan la hiperproliferación de queratinocitos, que perpetúan un ciclo de inflamación crónica^5-6

Factores de riesgo cardiovascular (FRCVs) y psoriasis

Múltiples estudios han mostrado la mayor prevalencia de los FRCVs en pacientes con Ps. Se enumeran los más prevalentes:

Hipertensión Arterial (HTA): Cohen y col. reportaron mayor prevalencia de HTA en pacientes con Ps, cuando se los comparó con población control: 38,8% vs 29,1%.  En 2013, Armstrong y col. publicaron un metaanálisis de 24 ensayos observacionales y encontraron un incremento significativo de HTA en pacientes con Ps [OR 1,58 (1,42-1,76)], siendo este hallazgo mayor cuanto más severa era la Ps.⁸

Diabetes (DBT): es otro factor de riesgo cardiovascular altamente ligado a los pacientes con Ps.  Khalid y col., sobre la base del Registro Nacional de datos de Dinamarca, publicaron en 2013 la incidencia de DBT en una población de pacientes con Ps luego de un seguimiento de 13 años. La tasa de incidencia de DBT fue de 3,67 para la población general, de 6,93 para Ps leve y de 9,65 para Ps severa. En comparación con la población de referencia, la incidencia de DBT de nueva aparición aumentó en todos los pacientes con Ps, es decir, IRR 1,49 (IC 1,43-1,56) y 2,13 (1,91-2,37) para aquellos con Ps leve y severa, respectivamente.

Lee y col., encontraron que la DBT estaba asociada independientemente con Ps luego de ajustar con comorbilidades y medicación, con un HR de 1,28 para Ps leve y 2,06 para severa. ^9,10

Dislipidemia: la Ps se asocia con un perfil lipídico aterogénico. Se han descriptos niveles elevados de LDL colesterol, lipoproteína (a) y apolipoproteína B comparados con pacientes control.^11,12

Obesidad: está asociada a mortalidad cardiovascular probablemente debido al incremento de la resistencia a la insulina, a la inflamación sistémica, al estado protrombótico, a la dislipidemia y a la disfunción endotelial.

En un estudio transversal de base poblacional realizado por Neimann y col. en el Reino Unido, se compararon tres grupos: control, Ps leve y Ps severa observándose obesidad en 3,2%, 15,8% y 20,7%, respectivamente. ^2,14   

Factores ambientales y conductuales: La correlación de la Ps con la ECV también está influenciada por factores ambientales y conductuales. El tabaquismo activo es más frecuente en pacientes con Ps que en controles. En un estudio alemán, Gerdes y col. encontraron mayor prevalencia de tabaquistas y de consumo de alcohol en un grupo de pacientes con Ps severa comparado con la población general. Armstrong y col. realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de Ps y tabaquismo, llegando a la conclusión que no sólo hay mayor incidencia de fumadores y ex fumadores en pacientes con Ps, sino que se trata de un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad.^13,15,16

Sindrome Metabólico (SM): es un grupo de factores de riesgo metabólicos que incluyen intolerancia a la glucosa, obesidad central, HTA, Insulino resistencia, triglicéridos elevados y bajo nivel de HDL colesterol. Choudhary y col. publicaron recientemente una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales comparando 15.939 pacientes con Ps con 103.984 controles. El 30,29% de los pacientes con Ps tenían SM vs 21,7% de los controles, (OR: 2.077 [95% CI, 1.84 – 2.34]). Otros autores encontraron una correlación entre la prevalencia de SM y la duración y severidad de la Ps.^17-18

Psoriasis como factor de riesgo de eventos cardiovasculares

Además de tener una mayor prevalencia de FR modificables para la ECV, los pacientes con Ps  tienen un riesgo sustancialmente mayor de eventos CV (infarto, ACV, muerte, etc.), y este riesgo se incrementa con el aumento de la severidad de la enfermedad psoriásica.

               La primera descripción de la relación entre pacientes con Ps y eventos cardiovasculares fue publicada en NEJM en 1973 por Mc Donald y Calabresi, quienes revisaron historias clínicas de enfermos con Ps encontrando incremento de los “eventos oclusivos “(ACV, IAM, TEP) comparados con pacientes con otras patologías dermatológicas no Ps. ¹⁹

En 2006, Gelfand y col. publican resultados de un estudio prospectivo poblacional de médicos de familia en Reino Unido (GPRD) con pacientes entre 20 y 90 años comparando puntos finales entre individuos con PS y control. Con un seguimiento de 5,4 años, en total se incluyeron 556.995 controles, 127.139 con Ps leve y 3.837 con Ps severa.  Entre los resultados más relevantes se destacan que el incremento de la incidencia de IAM (por 1000 personas/año) en controles, Ps leve y Ps severa fue 3.58 (95% IC, 3.52-3.65), 4.04 (95% IC, 3.88- 4.21), and 5.13 (95% IC, 4.22-6.17), respectivamente. Pero más interesante aún, fue la relación con la edad, dado que el RR para IAM en pacientes de 30 años con Ps leve o moderada, comparados con control fue de 1.29 (95% CI, 1.14-1.46) y 3.10 (95% CI, 1.98-4.86), respectivamente, y para pacientes de 60 años fue 1.08 (95% CI, 1.03-1.13) y 1.36 (95% CI, 1.13-1.64), respectivamente (Fig. 1). La conclusión es que la Ps confiere un riesgo independiente de IAM y que existe riesgo inverso, o sea el RR es mayor en pacientes jóvenes que en pacientes más añosos, y relacionada con Ps severa.

En un estudio de corte transversal con información de base de datos del Hospital Italiano de Buenos Aires, W. Masson y col. analizaron los pacientes mayores de 18 años con Ps en comparación con grupo control en relación 2:1, concluyendo los autores que los pacientes con Ps mostraron una mayor prevalencia de DBT, HTA, tabaquismo, y enfermedad coronaria, y que la  asociación entre la enfermedad coronaria y la Ps fue independiente de los factores de riesgo explorados. ²¹

               Los pacientes con Ps, particularmente si es severa, tienen riesgo incrementado de stroke que no puede ser explicado por aquellos factores habitualmente vinculados al mismo. ^22,23

Corroborando lo comentado anteriormente, en las Guías de Prevención Primaria de ACC/ACC de 2019 se menciona a la Ps (junto con otras condiciones inflamatorias crónicas, tales como artritis reumatoidea, lupus y HIV) dentro de los factores clínicos que pueden agregar riesgo adicional, sobre todo en aquellos adultos con riesgo limítrofe o intermedio. ²⁴

Terapias utilizadas en Ps

               La terapia en los pacientes con Ps varía según distintos factores, tales como severidad, comorbilidades y acceso al sistema de salud, entre otros. (Tabla 1)

Dada la relación entre Ps y ECV, es relevante la investigación de drogas que, además de mejorar la severidad de las lesiones, disminuyan el riesgo de eventos cardiovasculares.

               Las terapias tópicas (corticoides, queratolíticos, análogos de la vitamina D, fototerapia, etc.) siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la Ps leve.

Las terapias sistémicas incluyen metotrexato, ciclosporina A, y apremilast (un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4), aunque en los últimos años surgieron avances terapéuticos para la Ps moderada y severa que incluyen terapias biológicas que inhiben el TNF-α, y las interleuquinas IL-12/23, IL-17 e IL-12.

               En 2013, Kaptoge y col. publicaron un metaanálisis de la interacción entre citoquinas y riesgo de enfermedad coronaria, en estudios de cohortes prospectivos, con el hallazgo de mayor riesgo en pacientes con niveles elevados de interleuquinas 6 y 18 y de TNF-α. ²⁶

               En 2017, Paul Ridker y col. Publicaron en New England Journal of Medicine el estudio CANTOS, que aleatorizó 10.061 pacientes con IAM previo y PCR US elevada, a 3 dosis de canakinumab (Atc monoclonal anti interleuquina-1β) y a placebo. La conclusión fue que canakinumab disminuye la tasa de eventos recurrentes independiente del descenso de lípidos. CANTOS proporciona la primera evidencia sólida de que la inhibición de las citoquinas IL-1 a IL-6 puede reducir el riesgo vascular, independientemente de cualquier cambio en los lípidos o la presión arterial. ^27,28

               Por lo tanto, los tratamientos biológicos en pacientes con Ps, y dada su relación con la ECV, generan una gran expectativa con el objetivo de disminuir la morbimortalidad que conllevan estos pacientes.

               Los anti TNF-α: (eternacept, adalimumab, certozilumab e infliximab)  no incrementaron el MACE en ensayos aleatorizados y mostraron efectos favorables en estudios observacionales. Los anti TNF-α deben ser evitados en pacientes con insuficiencia cardíaca clase III-IV y en aquellos con fracción de eyección menor de 50%. ²⁹

               Las drogas anti IL son más recientes y por lo tanto, el seguimiento utilizado en los estudios es relativamente corto, una clara desventaja dado que para demostrar disminución del riesgo cardiovascular se requieren tiempos prolongados. A la fecha, y tomados globalmente, las drogas anti IL son seguras, no cambian el riesgo de MACE en estudios randomizados. Hacen falta más ensayos para confirmar estos datos preliminares.

Conclusiones

La Ps forma parte del grupo de enfermedades inflamatorias crónicas inmunomediadas con fuerte impacto en la ECV. Definitivamente la Ps no es una enfermedad de piel.

Los pacientes con Ps tienen FRCV incrementados, por lo que deben ser controlados muy de cerca por los médicos cardiólogos con el fin de evaluar factores como HTA, DBT, SM y dislipidemia, e iniciar tratamiento correspondiente

La Ps es, per se, un factor de riesgo independiente de ECV.

Las complicaciones cardiovasculares (IAM, ACV, muerte) son más prevalentes en pacientes con Ps, sobre todo en Ps moderada y Ps severa, comparada con pacientes sin Ps, y con impacto mayor en poblaciones más jóvenes (riesgo inverso).

Una evaluación integrada y multidisciplinaria es necesaria en estos pacientes con el fin de mejorar la calidad y la expectativa de vida

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