Cardiovascular Risk and Statin Eligibility of Young Adults After an Myocardial

Infarction: Partners YOUNG-MI Registry (1)

Como cita muy acertadamente  el artículo al cual estamos haciendo referencia citando a dos recientes publicaciones (2,3) : “ A pesar de los significativos progresos en prevención primaria de eventos cardiovasculares (ECV) , la tasa de nuevos infartos al miocardio (IM) en adultos jóvenes no ha disminuido”. Siendo inclusive esta prevalencia mayor en mujeres.

Este hecho solo tiene una conclusión posible, estamos perdiendo la batalla y estamos fallando en prevención primaria y en prevención primordial.

Antes de continuar con el análisis quisiera compartir con ustedes mi visión filosófica en particular sobre los conceptos clásicos de prevención primaria y secundaria, y mi propuesta a la comunidad científica preocupada o interesada en la prevención cardiovascular (PCV).

Lo primero que debemos preguntarnos es: Qué queremos prevenir? Queremos prevenir un ECV específico por ej. Un IM o queremos prevenir y evitar que se desarrolle, o al menos que se retrase el inicio y se enlentezca el  desarrollo de la enfermedad que lo ocasiona: la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA).

Si decidimos como comunidad científica que queremos prevenir eventos, irremediablemente llegaremos tarde, iniciaremos la aplicación de nuestros conocimientos en PCV cuando las arterias tengan disfunción endotelial,  y lesiones ateromatosas en distinto grado de severidad.

Por el contrario si abrimos nuestro espectro de acción, y ampliamos nuestro horizonte cambiando nuestra manera de pensar y cambiamos nuestro objetivo, nuestra meta y reformulamos nuestro pensamiento para dar un paso atrás y comprender que lo que necesitamos tener en la mira es a la ECVA, posiblemente iniciaremos acciones preventivas eficaces en etapas más precoces de la enfermedad y seremos más efectivos en reducir ECV que son simplemente la consecuencia clínica de una enfermedad arterial que tenía tiempo desarrollándose cuando se iniciaron las llamadas  medidas de “ prevención primaria”. En resumen la verdadera prevención primaria sería aquellas medidas  cuyo objetivo es el retraso de la aparición de la ECVA y además frenar su progreso ( estilo de vida cardiosaludable, detección precoz y tratamiento de factores de riesgo “para aterosclerosis” no para ECV) .

Por su parte prevención secundaria serían aquellas medidas agresivas que deben iniciarse al detectar enfermedad subclínica para ahora sí disminuir el riesgo de un primer ECV. Prevención terciaria serían la correcta aplicación de todas aquellas estrategias que han demostrado reducir el riesgo de un nuevo ECV o de morir luego de un evento agudo ( Estatinas, antiplaquetarios, inhibición sistema renina angiotensina, Beta bloueo, anticoagulación, estrategias anti inflamatorias, revascularización oportuna, cese del tabaquismo, rehabilitación, uso de polipíldora).

La consecuencia de este planteamiento es la absoluta necesidad de reforzar medidas de prevención primordial, estimulando en forma estratégica como parte de un plan macro un estilo de vida cardiosaludable desde la infancia.

Volviendo al artículo de Singh y cols, el reporte del estudio de infartos en adultos jóvenes, (1) los hallazgos y las conclusiones son preocupantes y de alguna manera pueden servir de argumento de prueba de  mi planteamiento anterior.

Los autores concluyen, cito: “ la vasta mayoría de los adultos jóvenes que se incluyeron por un IM a edad joven, no alcanzaban los umbrales necesarios para iniciar tratamiento con Estatinas  según las recientes  guías de manejo de pacientes con dislipidemia del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) y de prevención cardiovascular de Estados Unidos. (USPTF)  (4,5)  de prevención . Estos hallazgos resaltan la necesidad de mejores herramientas para detección de riesgo en adultos jóvenes”.

De los  1475 pacientes con IM ingresados en el registro, que no estaban tomando Estatinas previo al evento índice, la mayoría 1068 (72%) tenían un score de riesgo para ECVA <7.5%. y ninguno tenía indicación clara y robusta , según las guías, para estatinas, el 49% solo tenían la condición: “ considerar uso de estatinas” y 29%  “se recomienda el uso de estatinas”.

Esto es una clara muestra, como los mismos autores sugieren, de que la determinación de riesgo recomendada en las guías falla en detectar la real probabilidad de un nuevo evento coronario en pacientes jóvenes.

Las causas pueden buscarse en las bases que sirvieron para diseñar el calculador de riesgo de riesgo propuesto en esas guías, entre otras podemos citar: la edad tiene un valor absoluto muy importante, simplemente por cumplir un año más el riesgo se aumenta de manera cuántica y no progresiva, las escalas estiman el riesgo a 10 años, para un adulto joven su expectativa de vida es mucho mayor a este tiempo y no se toma en cuenta el tiempo acumulado de exposición de la pared arterial a niveles elevados de Colesterol, los estudios longitudinales utilizados para la base de cálculo tienen una proporción desigual de los grupos etarios y poblacionales. Más importante aún es el hecho que estos estudios epidemiológicos, registran eventos coronarios y no enfermedad arteriosclerótica, tal cual fue su diseño y su objetivo, por lo que estas escalas de riesgo solo son capaces de predecir el riesgo de un nuevo evento. No podemos pedirle más.

En definitiva debemos concluir que en los adultos jóvenes la toma de decisión sobre dar o no dar estatinas no debe basarse exclusivamente en el cálculo de riesgo  tradicional y por el contrario debemos buscar herramientas más sensibles  para determinar la probabilidad de un nuevo ECV: Score de calcio, PCR,  ultrasonido carotideo o femoral, estudios genéticos poligénicos. Mientras no haya una decisión y una recomendación formal la actitud más racional pareciera ser ampliar la indicación  de estatinas en prevención primaria de ECV y en consecuencia todo aquel paciente adulto joven con niveles de Colesterol LDL elevado debería recibir estatinas.

No hay conflicto de interés que reportar

– Ver link AQUI

Bibliografía

Singh A, Collins BL, Gupta A, Fatima A, Qamar A, Biery D, Baez J, Cawley M,

Klein J, Hainer J, Plutzky J, Cannon CP, Nasir K, Di Carli MF, Bhatt DL, Blankstein R, Cardiovascular

Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.007.

2.)Bucholz EM, Strait KM, Dreyer RP et al. Sex differences in young patients with acute

myocardial infarction: A VIRGO study analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care

3.) Gupta A, Wang Y, Spertus JA et al. Trends in acute myocardial infarction in Young. patients and differences by sex and race, 2001 to 2010. J Am Coll Cardiol 2014;64:337-45

4.) Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889-934

5.) Force USPST, Bibbins-Domingo K, Grossman DC et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016;316:1997-2007