Sir Richard Doll, el epidemiólogo británico que demostró que el tabaco causa cáncer y enfermedad cardiovascular. (British Medical Journal 2005;331:295)

“Fumar es un placer genial, sensual….” (1)

Lo que no dice el tango es que fumar enferma y mata.  Hoy día nadie discute que fumar cigarrillos aumenta significativamente el riesgo de enfermedad coronaria y de stroke (2), pero todavía hay muchos fumadores que creen que fumar un número reducido de cigarrillos disminuye sustancialmente el riesgo.  Por este motivo es bienvenido este nuevo meta-análisis de Hackshaw y col. (3) que analiza las implicancias del bajo consumo de cigarrillos en cuanto el riesgo cardiovascular.  La nueva información es contundente: los hombres que fuman alrededor de un cigarrillo por día con respecto a los no fumadores tienen un incremento de riesgo de enfermedad cardiaca del 48% y un aumento de riesgo para stroke del 25%.  En el caso de las mujeres los riesgos son aun más altos: un aumento del 57% para enfermedad cardíaca y de 31% para stroke.  Si a estos datos “crudos”, además se realizan ajustes para múltiples factores confundidores, estos porcentajes llegan a valores sensiblemente mayores.  Asimismo es importante señalar que se ha podido comprobar que las personas que fuman alrededor de un cigarrillo por día tienen casi la mitad del exceso de riesgo asociado a los fumadores de 20 cigarrillos por día. Cabe señalar que este análisis surge de informaciones combinadas de 141 estudios de cohorte separados. Los datos analizados de enfermedad coronaria en hombres se basaron sobre un total de 3,07 millones de participantes que incluyeron más de 75.000 casos y los de stroke surgen de un total de 3,53 millones de participantes, con alrededor de 73.000 eventos.  En las evaluaciones de mujeres, los estudios combinados de enfermedad coronaria contenían una población de 2,56 millones, que incluyeron más de 36.000 casos y los de stroke tomaron en cuenta unos 3,78 millones con 62,000 eventos. Se utilizaron solo estudios de cohorte prospectivos, en donde el consumo de cigarrillos fue registrado antes del desarrollo de la enfermedad, evitando el sesgo que podrían incorporar estudios retrospectivos, como por ejemplo los estudios caso-control.  El gran número de participantes y de eventos, sumado a los cuidados de selección de los estudios, robustecen el peso final de los resultados.

Durante mucho tiempo se ha supuesto que fumar pocos cigarrillos es de relativo bajo riesgo, como así también se ha asumido lo mismo para los cigarrillos con bajo contenido de nicotina. (4)  Si por ejemplo, la reducción de riesgo cardiovascular tuviera una relación lineal con la disminución de consumo, uno podría suponer que fumar un cigarrillo por día en vez de 20 bajaría el riesgo a la vigésima parte (5%).  Hay alguna evidencia que esto podría darse en el caso del cáncer de pulmón, pero no así para la enfermedad cardiovascular donde se ha observado que se mantiene un riesgo proporcionalmente mucho mayor para quienes tienen baja exposición. (5) Hay evidencias específicas que demuestran significativos incrementos de riesgo cardiovascular para fumadores pasivos, fumadores ocasionales y fumadores de menos de 4 cigarrillos por día. (6-8)  Por lo tanto todos los hallazgos reflejados en este nuevo meta-análisis robustecen las observaciones previas y echan por tierra definitivamente la creencia de muchos fumadores que piensan que si reducen el número de cigarrillos que fuman lograrían bajar sustancialmente el riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas al tabaco.

Para ser justo, es importante tomar nota de las advertencias de Milton Packer (9) que nos recuerda que en realidad un meta-análisis es un método matemático de combinar datos, que adquieren peso por la cantidad de observaciones y no necesariamente por la calidad. Esta metodología aumenta la precisión (pero no necesariamente la verosimilitud) de cualquier estimación y para obtener estos resultados es necesario combinar estudios que utilizaron diseños distintos, duraciones distintas y que las que observaciones fueron realizadas con distintos grados de cuidado. Por estos motivos los meta-análisis son más bien generadores de hipótesis, que debieran ser confirmadas o descartadas mediante estudios prospectivos diseñados específicamente para responder a nuestra pregunta. No obstante, hay autores que ponderan el método del meta-análisis cuidadoso como un avance comparado con opiniones de expertos o intentos no sistematizados de integrar información ante la falta de trabajos prospectivos, aleatorizados, controlados. (10)  En la situación actual que analizamos, hemos visto que hay trabajos diseñados específicamente que están absolutamente en línea con las conclusiones de Hackshaw y col. (3)  Estos hechos dan una gran fortaleza a este meta-análisis y en buena medida permiten cerrar las discusiones del pasado.

El mensaje final que debemos guardar es que cualquier exposición al humo de cigarrillo es nociva:

No hay un solo cigarrillo que sea bueno para la salud.

Ahora ya no hay excusas posibles.  Que nadie mire para otro lado: si en verdad queremos prevenir la enfermedad cardiovascular (y ciertos cánceres) ha llegado la hora para ir en contra del cultivo del tabaco y la fabricación de cigarrillos.  Estos son los verdaderos vectores de la enfermedad y para combatirla deben ser erradicados. Los Gobiernos y las Autoridades debieran darse como notificados.  Las Autoridades Sanitarias y Regulatorias también deben ser advertidas que nuevos productos etiquetados como de “bajo riesgo”, “light” u otras alternativas de inhalación de vapores no han demostrado aun en forma fehaciente que son inofensivas y el público debe ser informado de esto sin ambigüedades.

“Late un corazón…  déjalo latir…” (11)

• Ver link AQUI

Bibliografía

1. Fumando Espero. Tango 1922. Letra: F. Garzo y J. Viladomat  Música: Juan V. Masanas. Las Letras del Tango. 3ª edición 1991. Editorial Fundación Ross. Rosario, Prov. de Santa Fe. Argentina.
2. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years´ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.
3. Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, Tang J-L, Milenković D. Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ 2018;360:j3984
4. Denlinger-Apte RL, Joel DL, Strasser AA, Donny EC. Low nicotine content descriptors reduce perceived health risks and positive cigarette ratings in participants using very low nicotine content cigarettes. Nicotine Tab Res 2017;19:1149-54.
5. Pope CA3rd, Burnett RT, Turner MC, et al. Lung cancer and cardiovascular disease mortality associated with ambient air pollution and cigarette smoke: shape of the exposure-response relationships. Environ Health Perspect 2011;119:1616-21.
6. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ 1997;315:973-80.
7. Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tob Control 2005;14:315-20.
8. Inoue-Choi M, Liao LM, Reyes-Guzman C, Hartge P, Caporaso N, Freedman ND. Association of Long-term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med 2017;177:87-95.
9. Packer M. Are Meta-Analyses a Form of Medical Fake News? Thoughts About How They Should Contribute to Medical Science and Practice. Circulation. 2017;136:2097–2099.
10. Ioannidis JPA. Meta-Analyses Can Be Credible and Useful. A New Standard. JAMA Psychiatry 2017;74(4):311-312.
11. Al Compás del Corazón. Tango 1942. Letra: Homero Expósito. Música: Domingo Serafín Federico.  Las Letras del Tango. 3ª edición 1991. Editorial Fundación Ross. Rosario, Prov. de Santa Fe. Argentina.