El enigma de reducir la presión arterial diastólica: ¿cuándo algo “bueno” puede ser “demasiado”? 

Ir más allá es tan malo como quedarse corto.

Confucio, filósofo chino (551 aC – 479 aC)

El objetivo del tratamiento de la hipertensión es evitar las complicaciones vasculares a nivel de los órganos blancos (corazón, cerebro, riñones).  Las recomendaciones sobre la intensidad del tratamiento y los objetivos terapéuticos en términos de lograr reducir la presión para alcanzar determinadas metas han sufrido variaciones pendulares en el tiempo y no han sido universalmente uniformes, en especial para las personas de mayor edad, y aun no hay un buen acuerdo a la hora de definir cuando una terapéutica es suficiente, insuficiente o excesiva.

Haciendo una breve revisión histórica de algunos de los trabajos y recomendaciones recordemos que en el inicio se pensaba que la presión arterial diastólica (PAD) era la causa principal de los eventos cardiovasculares en hipertensos adultos. (1)  Posteriormente, después del Estudio Framingham y otros estudios observacionales, se produjo el cambio de paradigma en que la presión arterial sistólica (PAS) se convirtió en el foco de interés para la evaluación del riesgo y meta de tratamiento. (2-3)  Una preocupación especial fueron los adultos mayores. Así, por ejemplo, el estudio SHEP (4) demostró que reducir la PAS a menos de 150 mmHg en mayores de 60 años con hipertensión sistólica aislada reducía la tasa de stroke. El HYVET (5) que involucró a hipertensos mayores de 80 años con un objetivo terapéutico de PAS ≤140 mmHg demostró que el grupo de tratamiento activo contra placebo tuvo una reducción de stroke e insuficiencia cardíaca.   En el meta-análisis de Lewington y col. (6) se observó que el riesgo de stroke y de enfermedad coronaria aumentaba en forma progresiva a partir de niveles de PAS de 115 mmHg, aun en individuos entre 80 y 90 años.  En 2003 el reporte del JNC-7 (7) sorprende al recomendar para pacientes con diabetes o nefropatía crónica una meta de tratamiento de ≤130/80 mmHg, manteniendo para todos los demás la meta de PA de ≤140/90 mmHg y estableciendo que es de mayor importancia la meta de PAS para los mayores de 50 años. Más recientemente el estudio ACCORD (8), que incluyó solo pacientes con diabetes tipo 2 en alto riesgo de eventos cardiovasculares, comparó los objetivos terapéuticos de PAS <120 mmHg contra <140 mmHg. En el seguimiento de 4,7 años no hubo diferencias en el punto de corte combinado de eventos cardiovasculares mayores fatales y no fatales, si bien es interesante destacar que hubo una reducción significativa de stroke. Es de importancia señalar que el grupo de tratamiento intensivo presentó un número significativo de eventos adversos serios atribuibles a la medicación antihipertensiva que fue más del doble que en el grupo de tratamiento menos intensivo. En 2011 la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial recomienda el descenso de las cifras de presión arterial (PA) a menos de 140/90 mmHg en todos los pacientes hipertensos, independientemente de su riesgo cardiovascular y renal, y en sujetos mayores de 80 años se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos de 150/80 mm Hg; pero agrega una opción de alcanzar cifras de PA en el rango de 130-139/80-85 mmHg en todos los pacientes hipertensos bajo tratamiento. (9)  La Sociedad Europea de Hipertensión en las Guías del año 2013 (10) establece una meta de PAS <140 mmHg. Hace la salvedad en caso de las personas mayores con menos de 80 años con PAS ≥160 mmHg en que recomienda reducir la PAS entre 150 a 140 mmHg, si bien acepta que si el estado general es bueno puede considerarse una meta de <140 mmHg. Finalmente para mayores de 80 años pone metas de 150 a 140 mmHg, si tienen buen estado físico. Para la PAD fija una meta de <90 mmHg, excepto en los diabéticos en que la lleva a <85 mmHg.  En el año 2014 llega el largamente esperado JNC 8 (10) que recomendó para el caso de personas mayores de 60 años elevar el objetivo de tratamiento de PAS a <150 mmHg, manteniendo el objetivo de no más de 140/90 mmHg para el resto.  Esta decisión fue tan controversial, que hizo que algunos integrantes de la comisión presentaran un reporte en minoría donde defienden un objetivo terapéutico de PAS de no más de 140 mmHg para todos (11). Meses después, en un documento conjunto de las sociedades norteamericanas se recomiendan metas de menos de 140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria y menos de 150/90 mmHg para mayores de 80 años, sin embargo definen que una meta de <130/80 mm Hg no aumenta ni disminuye significativamente la morbi-mortalidad coronaria pero podría proteger contra stroke. (12)  La reciente publicación del estudio SPRINT (13) vuelve a correr el péndulo. Este estudio tiene un diseño parecido al estudio ACCORD (8), pero no incluye diabéticos y tuvo el doble de participantes (9.361 personas). El grupo de objetivo terapéutico más intensivo (PAS <120 mmHg) comparado con el grupo de terapéutica menos intensiva presentó una reducción significativa de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, y de muerte de cualquier causa. También, en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años se observaron similares resultados (14). Igual que en el ACCORD, el grupo de tratamiento intensivo presentó una tasa significativamente más alta de algunos eventos adversos serios.

Así las cosas, McEvoy y col. (15) introducen un nuevo actor en la escena: la estimación de los niveles basales de troponina-T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) como indicador de daño miocárdico sub-clínico. Estudiando una cohorte de 11.565 adultos del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) (16) seguidos durante 21 años; analizaron la asociación entre hs-cTnT y los niveles de PAD; y a su vez las prospectivas asociaciones entre la PAD y eventos cardiovasculares. Encontraron que quienes tenían PAD entre 60 y 69 mmHg presentaban una mayor prevalencia basal de hs-cTnT ≥14 ng/L, comparado con personas que tenían PAD entre 80 a 89 mmHg y esta prevalencia era aún más alta en quienes tenían PAD <60 mmHg.  Observaron además que estos niveles bajos de PAD se asociaban a mayores incrementos de la concentración de hs-cTnT durante los seguimientos parciales de 6 años. Cuando analizaron quienes tenían PAD entre 80 y 89 mmHg y los compararon con aquellos con PAD <60 mmHg observaron que estos últimos presentaban una significativa mayor incidencia de enfermedad coronaria y de mortalidad. Vieron además, que esta asociación era más fuerte cuando el nivel inicial de hs-TnT era ≥14 ng/dL. Destacan además que estos hallazgos fueron más pronunciadas en aquellos pacientes con PAS inicial ≥120 mmHg, lo cual se traduce en que tener una presión del pulso >60 mmHg implicaría mayor riesgo. Los autores sugieren la hipótesis que la PAD baja pueda causar daño miocárdico sub-clínico que estaría reflejado por la elevación crónica de troponina; lo cual podría explicar la asociación entre PAD baja y mayor incidencia de eventos cardíacos adversos. 

El estudio SPRINT (13) nos dejó con la idea de “más bajo es mejor” y que sería necesario reconsiderar las guías, con la advertencia de mayor incidencia de eventos adversos serios entre los pacientes con objetivos de PAS <120 mmHg.  La contribución de McEvoy y col. (15) que motiva esta editorial podría ayudar a explicar esta situación. Claramente hay un límite al descenso de la presión arterial a partir del cual comienza un aumento del riesgo cardiovascular: la tan mentada curva J. (17-19)  La circulación coronaria se realiza predominantemente durante la diástole, por lo que sería posible que la reducción de la PAD más allá de cierto límite podría ocasionar una disminución de la perfusión coronaria, una situación que se vería agravada si hubiera lesiones obstructivas coronarias de magnitud sub-clínica y/o si estuviera incrementada la demanda de oxígeno por hipertrofia ventricular izquierda secundaria a la hipertensión. Esta situación no se daría en la circulación cerebrovascular que se autoregula y por lo tanto no sería esperable una respuesta de tipo curva J para eventos cerebrovasculares.

En el tratamiento de la hipertensión se ha intentado durante muchos años de aplicar el concepto de “una talla única para todos” como objetivo terapéutico universal.  Como hemos visto, las diferencias en los hallazgos de los estudios internacionales realizados en distintas poblaciones y las diversas recomendaciones societarias emanadas de sus conclusiones de estos estudios, no han logrado plasmarse en un consenso único. Estas nuevas evidencias que incorporan el concepto de daño miocárdico subclínico podrían hacer cambiar el enfoque mejorando la estratificación del riesgo.  Los dosajes de de alta sensibilidad permiten la medición de niveles muy bajos de troponinas cardíacas en personas en condición estable con o sin cardiopatía clínica. Estos niveles bajos de troponinas, que previamente no eran detectables, han mostrado una fuerte asociación con infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, stroke y muerte en diversas poblaciones de prevención primaria y secundaria. (20-26)  Comienza a vislumbrarse una nueva faceta de las troponinas como predictoras de eventos cardiovasculares fuera del contexto de la emergencia.  Esta vinculación entre niveles de hs-cTnT mas elevados con cifras más bajas de PAD encontrada por McEvoy y col. (15) podría convertirse en una llave para realizar una “sintonía más fina” de las metas de tratamiento de la PAD.  Es decir, que las troponinas de alta sensibilidad aparecen como posibles marcadores biológicos pronósticos que contribuirían para ajustar con mayor precisión los objetivos terapéuticos en cada paciente y modular la intensidad del tratamiento anti-hipertensivo.  Aun no debe trasladarse esta hipótesis a la clínica, pero si nuevos estudios confirman estos hallazgos, podríamos estar ante un nuevo paradigma en el tratamiento de la hipertensión.

Por ahora, el mensaje práctico es que se vuelve a jerarquizar la PAD y que en el manejo de adultos con hipertensión hay que considerar tanto la PAS como la PAD.  Reducir la PAD a <70 mmHg y particularmente a <60 mmHg se asocia a niveles más elevados de hs-cTnT, mas eventos de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y mortalidad, en especial si la PAS es mayor a 120 mmHg.

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Bibliografía

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2-Kannel WB, Gordon T, Schwartz MJ. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. The Framingham study. Am J Cardiol 1971;27:335–46.

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