La presión arterial diastólica y el daño miocárdico sub-clínico

La presión arterial diastólica y el daño miocárdico sub-clínico

El enigma de reducir la presión arterial diastólica: ¿cuándo algo “bueno” puede ser “demasiado”?  Ir más allá es tan malo como quedarse corto. Confucio, filósofo chino (551 aC – 479 aC)   El objetivo del tratamiento de la hipertensión es evitar las complicaciones vasculares a nivel de los órganos blancos (corazón, cerebro, riñones).  Las recomendaciones

El enigma de reducir la presión arterial diastólica: ¿cuándo algo “bueno” puede ser “demasiado”? 

Ir más allá es tan malo como quedarse corto.

Confucio, filósofo chino (551 aC – 479 aC)

 

El objetivo del tratamiento de la hipertensión es evitar las complicaciones vasculares a nivel de los órganos blancos (corazón, cerebro, riñones).  Las recomendaciones sobre la intensidad del tratamiento y los objetivos terapéuticos en términos de lograr reducir la presión para alcanzar determinadas metas han sufrido variaciones pendulares en el tiempo y no han sido universalmente uniformes, en especial para las personas de mayor edad, y aun no hay un buen acuerdo a la hora de definir cuando una terapéutica es suficiente, insuficiente o excesiva.

Haciendo una breve revisión histórica de algunos de los trabajos y recomendaciones recordemos que en el inicio se pensaba que la presión arterial diastólica (PAD) era la causa principal de los eventos cardiovasculares en hipertensos adultos. (1)  Posteriormente, después del Estudio Framingham y otros estudios observacionales, se produjo el cambio de paradigma en que la presión arterial sistólica (PAS) se convirtió en el foco de interés para la evaluación del riesgo y meta de tratamiento. (2-3)  Una preocupación especial fueron los adultos mayores. Así, por ejemplo, el estudio SHEP (4) demostró que reducir la PAS a menos de 150 mmHg en mayores de 60 años con hipertensión sistólica aislada reducía la tasa de stroke. El HYVET (5) que involucró a hipertensos mayores de 80 años con un objetivo terapéutico de PAS ≤140 mmHg demostró que el grupo de tratamiento activo contra placebo tuvo una reducción de stroke e insuficiencia cardíaca.   En el meta-análisis de Lewington y col. (6) se observó que el riesgo de stroke y de enfermedad coronaria aumentaba en forma progresiva a partir de niveles de PAS de 115 mmHg, aun en individuos entre 80 y 90 años.  En 2003 el reporte del JNC-7 (7) sorprende al recomendar para pacientes con diabetes o nefropatía crónica una meta de tratamiento de ≤130/80 mmHg, manteniendo para todos los demás la meta de PA de ≤140/90 mmHg y estableciendo que es de mayor importancia la meta de PAS para los mayores de 50 años. Más recientemente el estudio ACCORD (8), que incluyó solo pacientes con diabetes tipo 2 en alto riesgo de eventos cardiovasculares, comparó los objetivos terapéuticos de PAS <120 mmHg contra <140 mmHg. En el seguimiento de 4,7 años no hubo diferencias en el punto de corte combinado de eventos cardiovasculares mayores fatales y no fatales, si bien es interesante destacar que hubo una reducción significativa de stroke. Es de importancia señalar que el grupo de tratamiento intensivo presentó un número significativo de eventos adversos serios atribuibles a la medicación antihipertensiva que fue más del doble que en el grupo de tratamiento menos intensivo. En 2011 la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial recomienda el descenso de las cifras de presión arterial (PA) a menos de 140/90 mmHg en todos los pacientes hipertensos, independientemente de su riesgo cardiovascular y renal, y en sujetos mayores de 80 años se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos de 150/80 mm Hg; pero agrega una opción de alcanzar cifras de PA en el rango de 130-139/80-85 mmHg en todos los pacientes hipertensos bajo tratamiento. (9)  La Sociedad Europea de Hipertensión en las Guías del año 2013 (10) establece una meta de PAS <140 mmHg. Hace la salvedad en caso de las personas mayores con menos de 80 años con PAS ≥160 mmHg en que recomienda reducir la PAS entre 150 a 140 mmHg, si bien acepta que si el estado general es bueno puede considerarse una meta de <140 mmHg. Finalmente para mayores de 80 años pone metas de 150 a 140 mmHg, si tienen buen estado físico. Para la PAD fija una meta de <90 mmHg, excepto en los diabéticos en que la lleva a <85 mmHg.  En el año 2014 llega el largamente esperado JNC 8 (10) que recomendó para el caso de personas mayores de 60 años elevar el objetivo de tratamiento de PAS a <150 mmHg, manteniendo el objetivo de no más de 140/90 mmHg para el resto.  Esta decisión fue tan controversial, que hizo que algunos integrantes de la comisión presentaran un reporte en minoría donde defienden un objetivo terapéutico de PAS de no más de 140 mmHg para todos (11). Meses después, en un documento conjunto de las sociedades norteamericanas se recomiendan metas de menos de 140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria y menos de 150/90 mmHg para mayores de 80 años, sin embargo definen que una meta de <130/80 mm Hg no aumenta ni disminuye significativamente la morbi-mortalidad coronaria pero podría proteger contra stroke. (12)  La reciente publicación del estudio SPRINT (13) vuelve a correr el péndulo. Este estudio tiene un diseño parecido al estudio ACCORD (8), pero no incluye diabéticos y tuvo el doble de participantes (9.361 personas). El grupo de objetivo terapéutico más intensivo (PAS <120 mmHg) comparado con el grupo de terapéutica menos intensiva presentó una reducción significativa de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, y de muerte de cualquier causa. También, en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años se observaron similares resultados (14). Igual que en el ACCORD, el grupo de tratamiento intensivo presentó una tasa significativamente más alta de algunos eventos adversos serios.

Así las cosas, McEvoy y col. (15) introducen un nuevo actor en la escena: la estimación de los niveles basales de troponina-T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) como indicador de daño miocárdico sub-clínico. Estudiando una cohorte de 11.565 adultos del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) (16) seguidos durante 21 años; analizaron la asociación entre hs-cTnT y los niveles de PAD; y a su vez las prospectivas asociaciones entre la PAD y eventos cardiovasculares. Encontraron que quienes tenían PAD entre 60 y 69 mmHg presentaban una mayor prevalencia basal de hs-cTnT ≥14 ng/L, comparado con personas que tenían PAD entre 80 a 89 mmHg y esta prevalencia era aún más alta en quienes tenían PAD <60 mmHg.  Observaron además que estos niveles bajos de PAD se asociaban a mayores incrementos de la concentración de hs-cTnT durante los seguimientos parciales de 6 años. Cuando analizaron quienes tenían PAD entre 80 y 89 mmHg y los compararon con aquellos con PAD <60 mmHg observaron que estos últimos presentaban una significativa mayor incidencia de enfermedad coronaria y de mortalidad. Vieron además, que esta asociación era más fuerte cuando el nivel inicial de hs-TnT era ≥14 ng/dL. Destacan además que estos hallazgos fueron más pronunciadas en aquellos pacientes con PAS inicial ≥120 mmHg, lo cual se traduce en que tener una presión del pulso >60 mmHg implicaría mayor riesgo. Los autores sugieren la hipótesis que la PAD baja pueda causar daño miocárdico sub-clínico que estaría reflejado por la elevación crónica de troponina; lo cual podría explicar la asociación entre PAD baja y mayor incidencia de eventos cardíacos adversos. 

El estudio SPRINT (13) nos dejó con la idea de “más bajo es mejor” y que sería necesario reconsiderar las guías, con la advertencia de mayor incidencia de eventos adversos serios entre los pacientes con objetivos de PAS <120 mmHg.  La contribución de McEvoy y col. (15) que motiva esta editorial podría ayudar a explicar esta situación. Claramente hay un límite al descenso de la presión arterial a partir del cual comienza un aumento del riesgo cardiovascular: la tan mentada curva J. (17-19)  La circulación coronaria se realiza predominantemente durante la diástole, por lo que sería posible que la reducción de la PAD más allá de cierto límite podría ocasionar una disminución de la perfusión coronaria, una situación que se vería agravada si hubiera lesiones obstructivas coronarias de magnitud sub-clínica y/o si estuviera incrementada la demanda de oxígeno por hipertrofia ventricular izquierda secundaria a la hipertensión. Esta situación no se daría en la circulación cerebrovascular que se autoregula y por lo tanto no sería esperable una respuesta de tipo curva J para eventos cerebrovasculares.

En el tratamiento de la hipertensión se ha intentado durante muchos años de aplicar el concepto de “una talla única para todos” como objetivo terapéutico universal.  Como hemos visto, las diferencias en los hallazgos de los estudios internacionales realizados en distintas poblaciones y las diversas recomendaciones societarias emanadas de sus conclusiones de estos estudios, no han logrado plasmarse en un consenso único. Estas nuevas evidencias que incorporan el concepto de daño miocárdico subclínico podrían hacer cambiar el enfoque mejorando la estratificación del riesgo.  Los dosajes de de alta sensibilidad permiten la medición de niveles muy bajos de troponinas cardíacas en personas en condición estable con o sin cardiopatía clínica. Estos niveles bajos de troponinas, que previamente no eran detectables, han mostrado una fuerte asociación con infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, stroke y muerte en diversas poblaciones de prevención primaria y secundaria. (20-26)  Comienza a vislumbrarse una nueva faceta de las troponinas como predictoras de eventos cardiovasculares fuera del contexto de la emergencia.  Esta vinculación entre niveles de hs-cTnT mas elevados con cifras más bajas de PAD encontrada por McEvoy y col. (15) podría convertirse en una llave para realizar una “sintonía más fina” de las metas de tratamiento de la PAD.  Es decir, que las troponinas de alta sensibilidad aparecen como posibles marcadores biológicos pronósticos que contribuirían para ajustar con mayor precisión los objetivos terapéuticos en cada paciente y modular la intensidad del tratamiento anti-hipertensivo.  Aun no debe trasladarse esta hipótesis a la clínica, pero si nuevos estudios confirman estos hallazgos, podríamos estar ante un nuevo paradigma en el tratamiento de la hipertensión.

Por ahora, el mensaje práctico es que se vuelve a jerarquizar la PAD y que en el manejo de adultos con hipertensión hay que considerar tanto la PAS como la PAD.  Reducir la PAD a <70 mmHg y particularmente a <60 mmHg se asocia a niveles más elevados de hs-cTnT, mas eventos de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y mortalidad, en especial si la PAS es mayor a 120 mmHg.

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Bibliografía

1-Hay J. A British Medical Association lecture on the significance of a raised blood pressure. BMJ 1931;2:43–7.
2-Kannel WB, Gordon T, Schwartz MJ. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. The Framingham study. Am J Cardiol 1971;27:335–46.
3-Rosenman RH, Sholtz RI, Brand RJ. A study of comparative blood pressure measures in predicting risk of coronary heart disease. Circulation 1976;54:51–8.
4-SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265(24):3255-3264.
5-Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-1898.
6-Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.
7-Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72.
8-Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al; ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
9-GUIAS DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSION PARA EL DIAGNOSTICO, ESTUDIO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL. http://www.saha.org.ar/pdf/GUIA_SAHA_VERSION_COMPLETA.pdf (accedida 29 de octubre de 2016).
10-Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31:1281–1357.
11-James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-520.
12-Wright JT Jr, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150mmHg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med 2014;160:499-503.
13-Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, Aronow WS, Black HR, MD, Blumenthal RS, Cannon CP, de Lemos JA, Elliott WJ, Findeiss L, Gersh BJ, Gore JM, Levy D, Long JB, O’Connor CM, O’Gara PT, Ogedegbe O, Oparil S, White WB; on behalf of the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol 2015;65:1998–2038.
14-Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive vs standard blood pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.
Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged >75 years: a randomized clinical trial. JAMA2016;315:2673-2682.
15-McEvoy JW, Chen Y, Rawlings A, et al. Diastolic blood pressure, subclinical myocardial damage, and cardiac events: Implications for blood pressure control. J Am Coll Cardiol 2016;68:1713–22. 16. The ARIC Investigators. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study: design and objectives. Am J Epidemiol 1989;129:687–702.
16-Messerli FH, Panjrath GS. The J-curve between blood pressure and coronary artery disease or essential hypertension: exactly how essential?  J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34.
17-Bangalore S, Messerli FH, Wun CC, et al. J-curve revisited: an analysis of blood pressure and cardiovascular events in the Treating to New Targets (TNT) Trial. Eur Heart J 2010;31:2897–908.
18-Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010;304:61–8.
19-Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, et al. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2009;361:2538-47. de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, et al. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA 2010;304:2503-12.
20-Everett BM, Cook NR, Magnone MC, et al. Sensitive cardiac troponin T assay and the risk of incident cardiovascular disease in women with and without diabetes mellitus: the Women’s Health Study. Circulation 2011;123:2811-8. de Filippi CR, de Lemos JA, Christenson RH, et al. Association of serial measures of cardiac troponin T using a sensitive assay with incident heart failure and cardiovascular mortality in older adults. JAMA 2010;304:2494-502.
21-Saunders JT, Nambi V, de Lemos JA, et al. Cardiac troponin T measured by a highly sensitive assay predicts coronary heart disease, heart failure, and mortality in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation 2011;123:1367-76.
22-Omland T, Pfeffer MA, Solomon SD, et al. Prognostic value of cardiac troponin I measured with a highly sensitive assay in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2013;61:1240-9.
23. Everett BM, Brooks MM, Vlachos HE, Chaitman BR, Frye RL, Bhatt DL. Troponin and cardiac events in stable ischemic heart disease and diabetes. N Engl J Med 2015;373:610–20.
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  • MARIO RODRIGUEZ ROQUE
    diciembre 19, 2016, 5:48 pm

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    • Mariano Suarez@MARIO RODRIGUEZ ROQUE
      abril 28, 2022, 8:12 am

      Me diagnosticaron HSV (herpes) hace unos años y mi médico me dijo que no había una cura permanente para la enfermedad. Me dieron medicamentos para retrasar el progreso del virus. En la etapa inicial no fue tan malo hasta que progresó a una etapa en la que tenía dificultades para realizar mis actividades diarias porque sentía dolores constantes en el pene y alrededor de los genitales donde tenía ampollas. Estaba totalmente devastado e incluso me avergonzaba quejarme con alguien. Vi una publicación sobre un médico llamado Dr. Water y, por lo que leí, estaba usando hierbas medicinales para curar enfermedades como HERPES, virus del papiloma humano, ELA, diabetes, VIH, etc. Opté por contactarlo por correo electrónico, después de algunas discusiones, pedí su medicamento. Preparó la medicina y me la envió. Cuando recibí la medicina a base de hierbas, la tomé de acuerdo con sus instrucciones. Después de usarlo según las instrucciones, unas semanas más tarde fui al hospital para hacerme un análisis de sangre y el resultado fue negativo. Para mi mayor sorpresa, me curé de este virus obstinado con solo usar un producto herbal simple.
      Es por eso que estoy aquí compartiendo mi testimonio tanto como pueda para crear la mayor conciencia posible para que las personas también puedan beneficiarse y curarse. póngase en contacto con él para obtener ayuda, a través de su correo electrónico: {DRWATERHIVCURECENTRE@GMAIL.COM} o WhatsApp (+2349050205019). este es mi correo personal: marianosuarezsm@gmail.com, me agregas al hangout

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      • Luana Julian@Mariano Suarez
        abril 28, 2022, 8:13 am

        Hello hello everyone My name is Luana Salvador, I am from Braga in Portugal, I am a member of the Minho staff. I have been suffering from genital warts (HPV) for more than 5 years and suddenly I spent a lot of money to make sure I was healthy, but luckily 2 months ago on February 3, 2017 to be precise, I came into contact with a herbal healer online who has helped many people around the world and cures seemingly incurable diseases, his name is Dr_water. First of all I thought it was a joke until I contacted Dr_water through this email DRWATERHIVCURECENTRE@GMAIL.COM and he told me that he is curing me. He asked me for my data and the money for the treatment. After a week he sent me medicine to Portugal and gave me prescriptions to use the medicine. And really, I started to get my health back as soon as I started using the medicine, I noticed that the warts start to dry up and gradually disappear. I finished the treatment last month and then I went to my hospital and my doctor confirmed that I was cured of HPV, all the medical tests I did were negative, I was completely cured. I am very happy to share this experience because I still cannot contain my enthusiasm.
        This is his Whatsapp number +2349050205019, and this is his email: DRWATERHIVCURECENTRE@GMAIL.COM. It also has medicines to cure HIV, Herpes, Diabetes, Hepatitis B and C, Cancer, Asthma and many more. I think it can cure almost a kind of disease. You can follow me on twitter @ luanajulian1981

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        • Diallo Antoine@Luana Julian
          abril 28, 2022, 8:15 am

          Qué más puedo decir sobre él, hoy estoy igualmente muy agradecido con el Dr. Water, ya que finalmente me curé de la enfermedad del VIH que me ha estado consumiendo durante más de un año y 6 meses. Después de buscar diferentes medios para curarme a mí mismo, pero nada parece funcionar, he aquí que hoy puedo pararme con valentía y testificar al mundo en general que con la ayuda de la medicina herbal, me he vuelto a poner de pie y saludable de nuevo en Justo después de unas pocas semanas me puse en contacto con un gran herbolario, a través de la ayuda en un blog que habla sobre la cura del VIH. Hace unas semanas, vi a una dama que explicaba cómo se curó a través de la medicina herbal que le envió el Dr. Water. Así que decidí darle una oportunidad a este gran hombre poniéndome en contacto con él a través de su correo electrónico y número de teléfono móvil, le expliqué cuáles eran mis problemas y me prometió que todo estaría bien para cuando terminara su propio trabajo. Solo tenía que creer en él, lo cual hice, bajo y he aquí, hoy estoy muy feliz porque todo fue como una magia, es por eso que he venido aquí para testificar al mundo en general y también para compartir mi experiencia porque Sé que hay mucha gente por ahí que también está buscando una cura para una enfermedad u otra. También puede ponerse en contacto con DR.WATER ahora para obtener ayuda con la medicina herbal a través de su WhatsApp +2349050205019, ya que creo completamente que es capaz de curar el VIH / SIDA y también puede curar todas estas enfermedades: HEPATITIS B, VPH VERRUGAS, CÁNCER, VIRUS DEL HERPES SIMPLEX, ALS, DIABETES TIPO 1 Y 2, INFERTILIDAD EN TANTO EN HOMBRES Y FEMENINOS

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          • Quiero dar esta información a todos como una forma de mostrar mi gratitud al Dr. Water que me ayudó a tratar mis problemas de infertilidad que mi esposo y yo sufrimos durante los últimos 8 años de nuestro matrimonio y ahora tengo 6 meses de embarazo. preparándonos para dar a luz a nuestro primer hijo. Este Doctor está dotado de manos sanadoras para erradicar enfermedades y dar solución a problemas. Trata cualquier problema de infertilidad basado en infertilidad primaria y secundaria, ovarios, fibrioide único y múltiple, bloqueo de la trompa de Falopio, abortos espontáneos, infección, recuento bajo de espermatozoides, erección débil, eyaculación rápida y muchos más, incluidos VIH, herpes, artritis, diabetes, genitales. verrugas y así sucesivamente. Este es su contacto en Whatsapp: +2349050205019, usa raíces y hierbas naturales para curar enfermedades y puede facturar sus medicamentos a cualquier país del mundo. También puede enviarle un correo electrónico drwaterhivcurecentre@gmail.com

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  • Johon Lou MArtinez
    mayo 31, 2019, 9:47 am

    Muchas gracias por la información compartida doctor. Que sus actividades marchen de lo mejor.
    Saludos.

    REPLY
  • abdullah ibrahim
    noviembre 28, 2020, 7:23 am

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  • Raul de la Torre
    abril 14, 2021, 12:15 pm

    Dr. Juan Humphreys, thank you very much for your article on "Diastolic blood pressure and sub-clinical myocardial damage". It was very useful to me.
    I have a Cardiac Picture of Coronary Ectasias, Sinus Bradycardia – with Pacemaker; Unstable Angina Pectoris.
    I have Blood Pressure in constant variation, with hypotension in PAD between 55 mmg and 65 mmg, average.
    Your article gives me a lot of information about my situation.

    Thank you very much again

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  • Victoria Romero
    julio 9, 2022, 1:30 am

    Me diagnosticaron artritis pulmonar durante años, hice muchos y varios tratamientos solo para deshacerme de ella, después de varios tratamientos, la enfermedad volvió a aparecer y desde entonces no he podido curarla. Me puse en contacto con varios médicos herbales. para ayudarme, algunos de ellos me decepcionaron y los pocos otros medicamentos no funcionaron. Sufrí mucho, pero Dios me rescató a través del testimonio de la Sra. Catalina Rodriques, quien fue curada de la artritis pulmonar por el Dr. Dagama. Después de leer su testimonio, yo le envió un mensaje a su casilla de correo y me dijo todo lo que necesitaba saber sobre el tratamiento y me dijo que siguiera adelante con el tratamiento. Me dio la seguridad de que el Dr. Dagama curaría mi enfermedad sin demora. Así fue como contacté el doctor y yo conseguimos el medicamento y lo usamos como me dijeron, gloria a Dios, me curé por completo. No dejaré de reconocer a la Sra. Catalina Rodriques, quien me ayudó a localizar al Dr. Dagama. Con lo que dijo el Dr. Dagama, él cura a multitud. de enfermedad ses, herpes, diabetes, cáncer, herpes genital, asma, quistes, dermatitis, fibrosis y más… Comuníquese con el Dr. Dagama en [DRDAGAMAUMUDUHERPESCURECENTRE@GMAIL.COM]. o vía What-Sapp; +2349157400601.
    .

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