El objetivo de este Editorial es divulgar algunas de las principales barreras que existen para cumplir el objetivo general de disminuir la mortalidad prematura de las ECNT en un 25% para el 2025.

La Asamblea Mundial de Salud estableció en el 2013 el primer Plan de Acción Global de la OMS para la prevención y el control de las Enfermedades Crónicas no Trasmisibles (ECNT); el cual consta de 9 metas (y 25 indicadores) que tienen como objetivo general reducir en un 25% la mortalidad relativa prematura (entre 30 y 70 años) de cuatro ECNT (enfermedades cardiovasculares [ECV], cáncer, diabetes mellitus tipo 2 [DM2] y enfermedades respiratorias crónicas) para el año 2025.¹

Las 9 metas del Plan “25 x 25”son:¹

(1)       Reducir en un 25% la mortalidad prematura por ECNT.

(2)       Reducir en un 10% el uso nocivo del alcohol.

(3)       Reducir en un 10% la prevalencia de sedentarismo.

(4)       Reducir en un 30% la ingesta de sal/sodio.

(5)       Reducir en un 30% la prevalencia de fumadores en mayores de 15 años de edad.

(6)       Reducir en un 25% la prevalencia de hipertensión arterial descontrolada.

(7)       Detener el aumento (0% de incremento) en la prevalencia de DM2 y obesidad.

(8)       Al menos el 50% de las personas elegibles (definidas como personas de 40 años o más con un riesgo cardiovascular a 10 años (RCV) ≥ 30%, incluidas aquellas con ECV existente) reciban terapia con medicamentos y asesoramiento (incluido control glucémico) para prevenir infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares.

(9)       Una disponibilidad del 80% de tecnologías básicas asequibles y medicamentos esenciales, incluidos los genéricos, necesarios para tratar las principales enfermedades no transmisibles.

Teniendo en cuenta que las ECV son la principal causa de mortalidad prematura dentro de las ECNT, varias organizaciones (WHF, WHO, ISH, WHL, WSO y CDC) crearon en el 2016 el paquete HEARTS. El cual se alinea al Plan de Acción Global vs ECNT e intenta perfeccionar las estrategias preventivas vs las ECV.²

HEARTS abarca seis elementos: estilo de vida saludable (asesoramiento sobre los factores de RCV y el autocuidado), protocolos de tratamiento basados en la evidencia (protocolos simples y estandarizados), acceso a medicamentos y tecnologías esenciales (un grupo de medicamentos asequibles y tecnologías básicas), manejo basado en el riesgo (valoración del RCV total, tratamiento e interconsultas especializadas), cuidado en equipo y tareas compartidas (atención centrada en el paciente mediante un enfoque en equipo y con participación comunitaria) y sistemas para la monitorización (del paciente y del programa de monitorización y evaluación).²

El objetivo de este Editorial es divulgar algunas de las principales barreras que existen para cumplir el objetivo general de disminuir la mortalidad prematura de las ECNT en un 25% para el 2025.

Las principales barreras se pueden dividir en las siguientes categorías interrelacionadas:^3,4

1. Brechas en los sistemas de salud: a) inequidades en el acceso a los servicios de salud, b) diseñados más para el tratamiento de las afecciones agudas, que para el manejo integral y a largo plazo de las ECNT y c) dificultades en la asequibilidad y disponibilidad de la tecnología básica y los medicamentos esenciales vs ECNT.
2. Elevado descontrol de los factores de riesgos.

• Baja adherencia al tratamiento farmacológico y al estilo de vida saludable. Las causas de no adherencia farmacológica son multifactoriales y pueden dividirse en: a) factores socio-económicos (ingreso, educación, costo de los medicamentos, etc.), b) relacionados con el sistema de salud (accesibilidad y disponibilidad de medicamentos), c) relacionados con la condición médica del paciente (comorbilidades, deterioro cognitivo, etc.), d) relacionados con el tratamiento (polifarmacia, horario y número de dosis, efectos adversos, etc.) y e) factores conductuales del paciente (percepción de riesgo, motivación, depresión, ansiedad, etc.).⁵ Por otra parte la adherencia, asequibilidad y accesibilidad al estilo de vida saludable es peor que al tratamiento farmacológico, sobre todo en la población de bajos y medianos ingresos.⁶

1. Brechas en el diseño del Plan “25 x 25” y/o HEARTS: a) las cuatro enfermedades incluidas en el Plan “25 x 25” no son responsables del 100% de la mortalidad, sino de ¾ del total de muertes prematuras por ECNT, aunque varios de los factores de riesgo son comunes para múltiples de las ECNT, b) el plazo relativamente corto del Plan “25 x 25” y HEARTS vs. la evolución prolongada de las ECNT y ECV respectivamente, c) uno de los principales factores de RCV, la hipercolesterolemia, no se incluyó entre las metas, d) los pacientes con un RCV moderado no se incluyeron en el “Plan 25 x 25”, ni en HEARTS, a pesar de que pueden aportar 2/3 de los eventos cardiovasculares totales y de los beneficios del uso de antihipertensivos y estatinas en este subgrupo de sujetos,^6,7 e) se necesitan metas más ambiciosas en la diabetes y la obesidad y f) la educación del paciente no basta para lograr el autocuidado, así como la adherencia al estilo de vida saludable y al tratamiento farmacológico, por lo que las regulaciones legales deben extenderse a todos los factores de riesgo modificables y no solo al tabaquismo.

Conclusiones: Existen múltiples barreras para cumplir el Plan de Acción Global y el paquete HEARTS. El objetivo general de reducir en un 25% la mortalidad prematura de las ECNT parece una quimera, especialmente para las naciones de bajo-moderado ingresos.

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Referencias:

1. World Health Organization. Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020 [Internet]. Geneva: WHO; 2018. [c i t e d 1 6  M a r  2 0 1 8 ]  A v a i l a b l e  f r o m :

http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/

2. Hearts: technical package for cardiovascular disease management in primary health care.World Health Organization.2016
3. Morales Salinas A, Kones R. Barriers and Context in Reaching “25 by 25” Targets of the United Nations Political Declaration on the Prevention and Control of Noncommunicable diseases: Proposal modifications to amplify and extend reach. J Prev Med Vol.3 No.1: 1. http://preventive-medicine.imedpub.com/abstract/barriers-to-global-action-plan-for-the-prevention-and-control-of-noncommunicable-diseases-proposal-modifications-to-the-voluntary-targets-21352.html
4. Morales-Salinas A, Morejón-Giraldoni A, González-López M. Metas y brechas del Plan 25 x 25 vs enfermedades crónicas no trasmisibles. Medisur [revista en Internet]. 2018 [citado 2018 Abr 7]; 16(2):[aprox. 0 p.]. Disponible en: http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/3952
5. Ferdinand KC, Senatore FF, Clayton-Jeter H, Cryer DR, Lewin JC, Nasser SA, et al. Improving medication adherence in cardiometabolic disease:Practical and regulatory implications. J Am Coll Cardiol. 2017 ; 69 (4): 437-51.
6. Morales-Salinas, A. Coca, M.H. Olsen, R. Sánchez, W.K. Sebba Barroso, R. Kones, V. Bertomeu-Martínez, J. Sobrino, L. Alcocer, D.J. Piñeiro, F. Lanas, C.A Machado, F. Aguirre Palacios, J. Ortellado, G. Pérez, R. Sabio, O. Landrove, D. Rodriguez, A. Dueñas Herrera, A. Rodríguez Portelles, J. Parra-Carrillo, D. Piskorz, A. Bryce-Moncloa, G. Waisman, Y. Yano, H. Ventura, M. Orias, P. Dorairaj, J. Sundström, J. Wang, L.M. Burrell, A.E. Schutte, P. López-Jaramillo, E. Barbosa, J. Redon, M.A. Weber, C.J. Lavie, A. Ramírez, P. Ordunez, S. Yusuf and A. Zanchetti, Clinical Perspective on Antihypertensive Drug Treatment in Adults with Grade 1 Hypertension and Low to Moderate Cardiovascular Risk. An International Expert Consultation. Curr Probl Cardiol 2017;42:198–225. http://www.cpcardiology.com/article/S0146-2806(17)30043-9/pdf
7. Yusuf S, Lonn EM, Pais P, Bosch J, López- Jaramillo P, et al. Blood-Pressure and cho­lesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Eng J Med 2016; 374(21):2021–2031.