El uso de cardio-desfibriladores implantables (CDI) ha disminuido de manera efectiva el riesgo de muerte súbita arritmogénica en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo¹. A pesar de estos avances, sin embargo, el substrato arritmogénico no cambia con el uso de los CDI y los pacientes continúan bajo riesgo de arritmias ventriculares y shocks.

En estudios previos controlados, los medicamentos anti-arrítmicos redujeron el riesgo de shocks (HR: 0.44, CI 0.28-0.68, p<0.001), pero esto fue a expensas de más eventos adversos². En la actualidad, no existe suficiente evidencia para definir la mejor estrategia en el caso de taquicardia ventricular recurrente una vez que los medicamentos anti- arrítmicos han sido iniciados³.

En el estudio aleatorio controlado VANISH,  publicado en el New England Journal of Medicine, Sapp y colaboradores se propusieron demostrar que la terapia de ablación de taquicardia ventricular era superior al compararla con intensificación de la terapia médica antia-arrítmica en pacientes con cardiopatía isquémica⁴.  En este estudio multi-céntrico, un total de 259 pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a recibir ablación o intensificación de anti-arrítmicos. El punto final primario de interés fue el de demostrar diferencias en el efecto combinado de mortalidad, shocks apropiados y tormenta eléctrica.

El seguimiento promedio fue de 27.9 meses, el punto final primario fue documentado en 59.1% de los pacientes que fueron asignados a ablación y 68.5% en aquellos que fueron tratados con terapia médica intensificada (HR 0.72; [CI] 0.53-0.98  p=0.04). Se puede observar que las curvas del análisis de Kaplan-Meier se separan relativamente temprano seguidas por una evolución paralela. Esta trayectoria hace pensar que durante un seguimiento relativamente más prolongado, la magnitud del  efecto de ablación podría verse atenuada. Las diferencias entre ambos grupos fueron influenciadas en gran medida por una tendencia a la reducción de shocks generados por los CDI  y tormenta eléctrica, con tasas de mortalidad que fueron esencialmente equivalentes entre ambos grupos (HR 0.96; [CI] 0.6 – 1.53; p = 0.86). Los efectos adversos también fueron más comunes en el grupo de terapia médica (30.7% vs 15.2%, p=0.0031), sin embargo los efectos adversos observados en el grupo de intervención fueron de significancia clínica incluyendo hemorragia significativa, lesión vascular y perforación cardiaca.

Al analizar e interpretar los resultados de VANISH, es importante tener en cuenta algunas consideraciones; aunque el número total de pacientes tamizados no fue reportado por los autores, basado en las características demográficas de los pacientes incluidos, no resulta difícil concluir que esta es una sub-población altamente seleccionada con un proceso patológico relativamente avanzado. Como tal, estos pacientes tienen un riesgo mayor de arritmias ventriculares recurrentes, como se pudo ver en las tasas de eventos  relativamente altas en ambos grupos. A este punto, no es claro si una intervención en un estadio más temprano en el proceso habría resultado en resultados diferentes. Más importante aún, hasta qué punto estos resultados se puedan extrapolar a pacientes con cardiopatía no isquémica resulta cuestionable.

Los resultados de este estudio aislado no son suficientemente robustos para cambiar práctica o actualizar guías de manejo. Es desafortunado que este ensayo clínico controlado diseñado de manera apropiada no hubiera tenido poder estadístico suficiente para detectar diferencia en mortalidad entre grupos; este punto es más relevante aún, teniendo en cuenta que las tasas de taquicardia ventricular por debajo del límite de detección de los CDI son un hecho predecible en el grupo de terapia médica, lo cual por ende amplifica las diferencias entre los grupos en cuestión. No obstante, debido a la historia natural de la cardiopatía terminal y el estado avanzado de los pacientes incluidos en el estudio el resultado combinado, resulta razonable y provee información útil en el manejo de pacientes con taquicardia ventricular recurrente e informa datos relevantes acerca de las tasas de efectos adversos de ambas estrategias.

El manejo de las arritmias ventriculares recurrentes en pacientes con cardiopatía isquémica severa es un proceso complejo que incluye no solo consideraciones clínicas como la optimización de la terapia médica, sino también la evaluación de las preferencias y valores de los pacientes, los efectos en la calidad de vida y planes alrededor del final de la misma, los cuales en conjunto juegan un papel importante en la toma de decisiones e individualización de un manejo que tiene al paciente en el epicentro del mismo. Será interesante seguir los reportes subsecuentes con respecto a análisis adicionales alrededor de calidad de vida, parámetros ecocardiográficos, y costo-beneficio de este estudio, pero también investigaciones adicionales que analicen el impacto de intervención temprana en esta población de alto riesgo.

– Ver link AQUI

Referencias:

1. A Comparison of Antiarrhythmic-Drug Therapy With Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated From Near-Fatal Ventricular Arrhythmias. The AVID Investigators. NEJM 337 (22): 1576-83. 1997.
2. Connolly SJ et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter-defibrillators: The OPTIC study: a randomized trial. JAMA 295:165-71. 2006
3. Pederson CT et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm; 11(10): e166-96. 2014
4. Sapp JL et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. NEJM: Online first May 2016.