El artículo “Impact of reperfusion on clinical outcomes in patients with intermediate-high risk pulmonary embolism” recientemente publicado en la prestigiosa revista Current problems in Cardiology (1), es un interesante trabajo efectuado por investigadores del Consejo Argentino de residentes de Cardiología a partir del Registro CONAREC XX Tromboembolismo pulmonar agudo en la República Argentina (2), del cual tuve el honor de formar parte.

Para introducirnos en este trabajo debemos recordar que el pronóstico del tromboembolismo de pulmón agudo (TEP) depende de su presentación clínica, con una mortalidad del 2% en pacientes normotensos, 30% en pacientes en shock y 70% en caso de paro cardiorrespiratorio, de aquí que su correcta estratificación sea primordial para establecer una adecuada terapéutica (3,4). En caso del TEP de riesgo intermedio-alto definido por la sociedad europea de cardiología, si bien no presenta inestabilidad hemodinámica, la elevación de biomarcadores cardíacos (troponina o BNP) y la disfunción del ventrículo derecho (DVD) se asocian independientemente con un aumento de la mortalidad (5-8). En este grupo de pacientes, la utilidad de la reperfusión pulmonar (RP) es aún incierta, ya que los estudios iniciales no demostraron una disminución de la mortalidad a mediano plazo, aunque datos actuales vislumbran beneficios en este sentido (9,10). El presente estudio comparó la mortalidad intrahospitalaria de pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto en función de la RP.

En este análisis se incluyeron pacientes mayores de 18 años internados con TEP agudo de riesgo intermedio-alto, definido según la sociedad europea de cardiología (DVD, troponina ultrasensible elevada, NT ProBNP mayor a 600, y estadios III-IV del puntaje PESI o PESI > 1, pero sin descompensación hemodinámica) (5,11,12). Se evaluaron datos clínicos y de imagen, complicaciones y la mortalidad intrahospitalaria en función de la RP por cirugía, hemodinamia (líticos locales, con o sin fragmentación y aspiración) o trombolisis sistémica (TS).

En cuanto a los resultados, se incluyeron 178 casos de TEP de riesgo intermedio-alto (26% de la cohorte global), con una edad media de 65±15 años, y 42% de sexo masculino. En la tabla 1 presento las características basales de la población. Un 16% recibió RP, 89% con TS (estreptoquinasa 64% y alteplase 32%), 7% por hemodinamia y 4% cirugía (Figura 1)

Figura 1: Técnicas de reperfusión pulmonar en TEP de riesgo intermedio-alto

Los pacientes que recibieron RP presentaban mayor tasa de palpitaciones, desaturación, disnea persistente, bloqueo completo de rama derecha, P pulmonar, T negativas de V1 a V4, afectación en ambas ramas de la arteria pulmonar y DVD, sin diferencias en los valores de NT-ProBNP o troponina ultrasensible (Tabla 2)

Tabla 2: Presentación clínica inicial de los pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto

En el análisis multivariado, la localización de trombos en ambas ramas de arterias pulmonares (OR=4.5; IC95% 1.5-13.3; p=0.006), la disnea persistente (OR=3.1; IC95% 1.19-8.06; p=0.019) y una edad menor a 70 años (OR=3.06; IC 95% 1.03-9.03; p=0.04) fueron predictores independientes de la indicación de RP en esta población. En cuanto a la evolución, se evidenció una tendencia a la reducción de la mortalidad en los pacientes con RP (3.57% vs 14%; OR 0.22; IC95% 0.02-1.76; p=0.1), sin diferencias en la tasa de sangrado total (7.14% vs 8%; p=0.8) o sangrado mayor (3.6% vs 4%; p= 0.9) (Figura 2)

Figura 2: Evolución intrahospitalaria de pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto según RP

Los resultados anteriormente presentados son relevantes para el entendimiento del manejo de esta patología en la región. La prevalencia de TEP de riesgo intermedio-alto en esta cohorte fue elevada en relación con un sesgo de inclusión de pacientes en centros de complejidad moderada a alta. Sin embargo, es importante destacar que existen pocos estudios en la región de las Américas que hayan evaluado el pronóstico de este subgrupo de pacientes según la clasificación europea: de hecho, los estudios clásicos que analizaron la eficacia de la RP no habían considerado esta clasificación (8). Asimismo, el puntaje PESI ha sido validado en esta misma cohorte de pacientes, demostrando ser útil para la estratificación en nuestro medio (13,14).

En nuestro estudio, la RP se efectuó en el 16% de los TEP de riesgo intermedio-alto, superior al valor observado en otros estudios poblacionales como el registro brasilero EMEP (11.7%) (15) y el registro multicéntrico ICOPER (13%) (16). El método más utilizado fue la TS, con menor uso de fibrino-específicos comparado con el IPER (95%) (17). Tomando todos los tipos de RP hemos demostrado una reducción de 10 puntos porcentuales en la mortalidad intrahospitalaria, sin aumento en la tasa de sangrados totales o mayores. Si bien la diferencia en mortalidad no fue estadísticamente significativa, ello podría atribuirse al menor número de pacientes incluidos. Por otra parte, el grupo con RP tuvo una tasa de sangrado menor (7%) y mayor (3.6%) mucho más bajas que en el PEITHOS (32%) y el registro ICOPER (21%), respectivamente, y tampoco detectamos en nuestro trabajo sangrados intracraneales (9,16).

Los pacientes menores de 70 años, con desaturación y disnea persistente, o gran extensión trombótica en la tomografía recibieron RP con mayor frecuencia. Estos factores, que no son tenidos en cuenta en las escalas de estratificación, parecen influir subjetivamente en la indicación de la RP, a pesar de que los pacientes pertenecen al mismo estrato de riesgo. Esto podría atribuirse a la necesidad de aliviar la disnea persistente pero también a la disponibilidad de técnicas de reperfusión hemodinámicas más seguras y con mayor experiencia en la región. Independientemente de ello son factores a tener en cuenta a la hora de la toma de decisión de la RP cuando no existen signos incipientes de descompensación hemodinámica.

La limitación principal se basa en que se incluyeron pacientes internados en centros con residencia de cardiología y por ende mayor complejidad, además de un número insuficiente de casos para demostrar significancia estadística en la reducción de la mortalidad intrahospitalaria, aunque la tendencia sea notoria. Sin embargo, se destaca por ser el primero que describe la evolución intrahospitalaria en pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto en función de la RP en Argentina, siendo uno de los registros más voluminosos de TEP en Latinoamérica.

Aspectos esenciales

– El pronóstico del TEP depende de su presentación clínica y su adecuada estratificación

– El beneficio de la RP aún es incierto en pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto, pero algunos estudios mostraron beneficios

– En nuestra cohorte de pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto, el 16% recibió RP, y la presencia de TEP bilateral, disnea persistente y edad menor de 70 años fueron predictores independientes de indicación de RP

– Hubo una tendencia de reducción de la mortalidad intrahospitalaria en pacientes que recibieron RP, sin diferencias en sangrado total o mayor. Esta diferencia apoya la indicación de RP por cualquier método, según las tendencias mundiales actuales.

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