No todos los shocks cardiogénicos fueron creados iguales

El Takotsubo (TK) es una cardiomiopatía transitoria que debe diferenciarse del infarto agudo de miocardio. Habitualmente cursa con disfunción sistólica ventricular izquierda, y el 5-10% se presenta clínicamente con shock cardiogénico (SC).

Hay pocos datos sobre la evolución y características de los pacientes con TK que cursan con SC, en su mayoría son de pequeña cantidad de pacientes o unicéntricos.

Este estudio retrospectivo comparó las características clínicas de pacientes con SC debido a Takotsubo (TK) o Infarto agudo de miocardio (IAM) de la base de datos Nacional de pacientes internados en Estados Unidos. Se excluyeron aquellos pacientes a quienes no se les realizó coronariografía.

Entre 2007 – 2014 ingresaron 374.152 pacientes con SC debidos a TK e IAM; de ellos, 4614 fueron por TK (1.2%).

El grupo TK-SC era más joven, con menor tasa de comorbilidades, mayor tendencia a mujeres de raza blanca y con mayor estatus socioeconómico.

Aquellos pacientes con SC por TK tuvieron mayor tasa de falla respiratoria aguda (59.8% vs 51.1%, p<0.001) y asistencia ventilatoria mecánica, aunque la tasa de paro cardiorrespiratorio e insuficiencia renal aguda fue más bajas.

A lo largo de los 8 años, la tasa de falla respiratoria, renal, disfunción neurológica y paro cardíaco fue incrementándose en el grupo TK-SC. No hubo diferencias en el uso de balón de contrapulsación intra-aórtico.

Los pacientes con SC por TK tuvieron menor mortalidad intrahospitalaria que aquellos con SC – IAM (15 vs 37%, respectivamente, OR 0.30; 0.27-0.32; p<0.001), además de mayor tasa de alta hospitalaria (45% vs 36%, respectivamente). Luego de ajustarse por otros confundidores, el SC TK se asoció a menor mortalidad intrahospitalaria (OR 0,35 [0,32-0,38] p<0.001).

El estudio concluye que el TK complicado con SC se asocia a menor mortalidad intrahospitalaria, menor costos y mayor probabilidad de ser dado de alta que IAM-SC. Estos pacientes requieren más frecuentemente ventilación mecánica, pero sin mayor uso de dispositivos de asistencia ventricular.

COMENTARIO:

Este es el primer estudio que compara pacientes con SC por TK e IAM.

Algunos datos importantes a remarcar:

-En 8 años de análisis, se estimó 4.5 millones de pacientes internados por IAM y 88.849 por TK, y de este número global, 374.152 presentaron SC (8.3%), y sólo el 1.2% fue en el grupo TK. Visto de otro modo, menos del 2% de los eventos coronarios fueron catalogados como TK, y de los SC, sólo 1.2% fueron por TK.

-A lo largo de los años, se registraron mayor tasa de TK y SC-TK, probablemente por el mayor conocimiento de esta patología, sumado a la mejoría en los métodos diagnósticos.

-Se registró mayor falla respiratoria y utilización de ventilación mecánica en el grupo TK-SC, los autores lo atribuyen al mayor compromiso ventricular que aquellos con IAM, pero a pesar de ello, el uso en dispositivos de asistencia ventricular fue similar.

-Hubo menor tasa de falla renal aguda y de requerimiento de hemodiálisis en TK-SC, y esto podría explicarse por la reversibilidad de la disfunción ventricular en TK.

-La mortalidad intrahospitalaria en IAM-SC continúa siendo demasiado elevada, a pesar de los avances en el tratamiento de la falla multiorgánica.

-La mortalidad en el grupo TK-SC fue significativamente menor que en aquellos con IAM-SC. Por la naturaleza del estudio, no se pueden estimar las posibles razones, aunque los autores atribuyen esta diferencia a la reversibilidad de la disfunción sistólica ventricular, edad joven, menor tasa de comorbilidades, el menor uso de hemodiálisis, entre otros.

-No se discriminó que morfologías de TK presentaron los pacientes, apical, medioventricular, basal o regional, o cual fue la tasa de insuficiencia mitral aguda.

-La obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) es una complicación relativamente frecuente (20-25%) en pacientes con TK, y que puede ser motivo de SC, y su falta de tratamiento puede empeorar el cuadro hemodinámico del paciente. Este estudio no discrimina en el grupo TK-SC, aquellos con o sin obstrucción al TSVI. Esta podría ser otra posible causa de menor mortalidad en el grupo TK-SC, debido a que el tratamiento farmacológico en esta complicación, revierte el cuadro de manera más rápida.

Este trabajo muy interesante, es un aporte más que demuestra el mejor pronóstico que poseen las miocardiopatías transitorias en relación a los eventos coronarios agudos, en este caso, en pacientes con shock cardiogénico durante la internación. Sin embargo, como todo paciente con SC, su mortalidad intrahospitalaria es elevada y requiere tratamiento de alta complejidad.

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