En abril la Sociedad para Angiografía Cardiovascular e Intervenciones (SCAI, por sus siglas en inglés) presentó un sistema desarrollado por consenso de expertos, que clasifica el shock cardiogénico (SC) según la severidad. Adicionalmente, cuatro sociedades americanas firmaron el documento (1).

Este consenso representó un gran avance ya que plasma la visión de la evolución de los conceptos de SC que se ha tratado de implementar y transmitir, aunque no de forma organizada y con cierta resistencia desde hace muchos años; todos los esfuerzos han sido encaminados a disminuir la mortalidad de esta patología que permanece en el 50% aproximadamente sin cambios desde la publicación del icónico SHOCK trial (2).

Tradicionalmente se consideraban los criterios clásicos basados en la presión arterial y en la hipoperfusión, con este sistema, el amplio espectro del SC se pone de manifiesto al considerar varios grados de compromiso clínico, bioquímico y hemodinámico.

El antecedente de esta clasificación por estadíos ABCDE, tiene como referencia la rápida incorporación clínica que tuvo la clasificación por estadíos de la insuficiencia cardiaca (ABCD) o los 7 perfiles INTERMACS, a la que incluso será complementaria ya que de los perfiles 1-2, la actual clasificación brinda mayor detalle; aprendimos que no toda clase funcional IV es lo mismo, ahora entendemos que no todo perfil INTERMACS 1-2 es igual.

Sin embargo, debemos recordar que el interés por estratificar el riesgo data desde los años 60, con la clasificación de Killip (3) a lo cual con el paso de los años se han sumado diversos scores, con las limitaciones respectivas que estos presentan al analizar diferentes parámetros que no siempre están disponibles en la práctica clínica diaria. El objetivo es estandarizar la terminología para comunicarnos de forma clara y con un mismo idioma, lo cual además brindará facilidades para la investigación al simplificar la heterogeneidad inherente al SC, además de ser una guía para el tratamiento.

En el marco del de la 23ava reunión de la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca y recién publicado en la revista del Colegio Americano de Cardiología Jentzer y cols. (4) , nos presentan el primer trabajo que demuestra la utilidad del sistema por estadíos de la SCAI para clasificar el SC. Se trata de un análisis retrospectivo de 10.004 pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos de la clínica Mayo entre los años 2007 y 2015. Los pacientes fueron designados a cada estadío según los valores de presión arterial, marcadores bioquímicos, diuresis y según el número y dosis de fármacos vasoactivos. Se consideró deterioro o empeoramiento a pesar del soporte instaurado según los cambios en el soporte dentro de las primeras 24 horas de su ingreso.

En este estudio se demostró que la mortalidad incrementa en relación a cada uno de los estadíós desde 3% para el estadío A, hasta el 67% para el estadío E. Además, se identificó que la presencia de paro cardiaco previo al ingreso cuadriplica la mortalidad de cualquier estadío, aunque es mayor en los estadíos de iniciales, A o B, lo cual lo ratifica como importante modificador dentro de la clasificación. Estos resultados son aplicables a todos los pacientes con SC independiente de su etiología

La base de datos de la Clínica Mayo, permite el análisis de cada uno de los pacientes durante toda su internación, por lo que el análisis no es basado en datos de un único momento, por lo general el ingreso, como sucede en la práctica clínica habitual, aunque tampoco se analiza la progresión de cada uno de los estadíos.

Cabe destacar que acorde el período analizado; si bien esta clasificación sería una guía para el tratamiento, sobre todo en lo referente a soporte circulatorio mecánico; no se puede establecer dicho beneficio en este análisis, ya que el soporte de mayor uso era el balón de contrapulsación, ni determinar si el soporte “precoz” tiene beneficio.

El trabajo de Jentzer y cols. marca un punto de inflexión al validar esta clasificación, la cual estratifica el riesgo y establece el pronóstico de una población en general de alto riesgo, en la cual el accionar temprano del personal médico puede interferir su evolución, similar a lo reportado en estudios randomizados y observacionales previos, los cuales incorporaron en su mayoría a pacientes en estadío D que  tienen peor evolución, podríamos “asumir” que los pacientes que responden a las maniobras iniciales de estabilización tienen resultados favorables; es decir, si se ubican en estadío C. Además, es importante remarcar para futuras investigaciones el potencial rol que toma el soporte circulatorio de mayor complejidad en los estadíos D y E. El rápido accionar, dentro de las primeras 24 horas, la detección temprana de la progresión, del compromiso multiorgánico así como la indicación “precoz” de terapias más complejas ¿modificarán el curso de la enfermedad?, debemos investigarlo.

Otro punto a destacar, es la aplicación de los modelos “hub & spoke”, porpuesto por Van Dipen y cols (5), con lo cual pacientes en estadío D debería ser derivados a centros de mayor complejidad, bajo el mismo concepto de asistir tempranamente.

Aunque las diferentes estrategias a ser implementadas con soporte circulatorio merecen futuras investigaciones; puesto que su impacto en la mortalidad no está bien definido; de momento el cambio conceptual en la interpretación del shock cardiogénico dejando de lado la dicotomización y el simplismo del concepto binario, nos abre la puerta a una nueva era en el tratamiento de esta patología que claramente se ha establecido tiene alta mortalidad, pero no todo shock es igual.

1-Baran D, Grines C, Bailey S, Burkhoff D, Hall S, Henry T, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Societ. Catheter Cardiovasc Interv ofiicial J Soc Card Angiogr Interv. 2019;94(1):29–37.

2-Hochman J, Sleeper L, Webb J, Sanborn T, White H, Talley J, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999;341(9):625–34.

3-Killip T, Kimball J. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967;20(4):457–64.

4-Jentzer J, Diepen S van, Barsness G, Henry T, Menon V, Rihal C, et al. Cardiogenic Shock Classification to Predict Mortality in the Cardiac Intensive Care Unit. J Am Coll Cardiol. 2019;Epub ahead.

5-van Diepen S, Katz J, NM NA, Henry T, Jacobs A, Kapur N, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136(16):e232–68.