Este artículo explora con mayor detalle la evidencia disponible relacionada al escenario agudo analizando las guías de IC del 2021.

De acuerdo a las estadísticas, la insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud pública, una pandemia silente que afecta la calidad de vida, una enfermedad incapacitante que además reduce la sobrevida, que en su fase aguda (ICA) es la causa más frecuente de ingresos hospitalarios en personas mayores de 65 años con una tasa de re hospitalización a los 90 días entre 25% al 30% y entre el 4% al 10% de mortalidad intrahospitalaria¹. Masip Josep et al. ² en su documento educativo publicado en la revista europea de cuidado crítico cardiovascular exploran con mayor detalle la evidencia disponible relacionada al escenario agudo analizando las guías de IC del 2021³, su manejo en la emergencia y el cuidado crítico, detalles que lo abordaremos en los siguientes párrafos.

Este trabajo hace un recorrido a través de la historia de las guías de IC; resalta que, en las nuevas guías de IC, en relación a ediciones previas, se evidencia que el apartado dedicado a la fase aguda incluyendo el shock cardiogénico conlleva mayor interés si tomamos en cuenta los datos del suplemento. Las definiciones anteriores proponían una clasificación cuyos términos eran potencialmente confusos y superpuestos; por lo que cabe recalcar que desde el 2016 ⁴ el manejo por fenotipos y mejor direccionado este aspecto en el 2021³, nos permiten enlazar la clínica con el manejo y la terapéutica. Similar a lo planteado en la nueva definición de IC, el término estable es cuestionado⁵; a nuestro criterio, es un término a ser eliminado en esta entidad. Las clasificaciones han sido un punto característico de la IC, a la fecha la conocida clasificación clínica de Stevenson sigue vigente, pero podría no ser la más apropiada para el escenario agudo².

Si regresamos a las guías de IC, se brindan recomendaciones sobre la atención que el paciente recibe desde la fase pre hospitalaria, intrahospitalaria hasta el alta, se destaca la relevancia de la transición, sin embargo, no se especifica puntualmente que hacer en cuanto al manejo en el departamento de emergencia; punto que en el trabajo de Masip Josep et al², no se deja de lado. Los autores ponen énfasis en el manejo en el área de emergencia recomendando algoritmos para los diferentes escenarios. En el área hospitalaria se destaca la nemotecnia CHAMPIT (acute coronary syndrome, hypertension emergency, arrythmia, mechanical cause, pulmonary embolism, infections, tamponade) útil para detectar desencadenantes que ameritan una atención de emergencia². La relevancia de esta área radica en que se convierte en el primer contacto con el paciente, momento en el que el tratamiento con diuréticos, vasodilatadores y soporte con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ⁶,  podrían hacer la diferencia, además es necesario considerar que las primeras horas son cruciales en la evaluación de la terapéutica, un ejemplo de ello es la medición de la natriuresis que ya se ha propuesto desde posicionamientos previos de la propia Sociedad Europea⁷.

Los cambios en las recomendaciones de las guías son evidentes, hay que destacar 4 cambios:

Los cambios en las recomendaciones marcan la relevancia de la descongestión; emergente de la reciente literatura, aunque no de ensayos prospectivos, se aclara y resalta el beneficio en el pronóstico cuando intervenimos. Ya reconocemos que debemos descongestionar, aunque la mejor forma aún es un enigma; no menos relevante el soporte circulatorio, que al igual que la combinación con diuréticos, una pregunta puntual sigue sin respuesta ¿cuándo?, los fármacos pueden no alcanzar y esta opción terapéutica debe ser considerada.

En la actualidad, las herramientas diagnósticas son más empleadas, lo cual nos permite que la interpretación de sus resultados, influyan en el manejo de la patología, tal es el ejemplo del ultrasonido pulmonar, herramienta versátil y accesible, no sólo en el ambiente hospitalario sino también en el pre hospitalario y probablemente su mayor importancia radique en evitar hospitalizaciones del paciente ambulatorio⁸. La sensibilidad del ultrasonido para detectar congestión pulmonar es superior comparado a herramientas tradicionales como la radiografía tórax y la propia clínica ^9–11; lo cual no implica que las otras herramientas deben ser olvidadas, se debe considerar sumar lo nuevo a lo conocido para mejorar la precisión diagnóstica. No dejemos de lado los biomarcadores, los péptidos natriuréticos, que demostraron en el estudio GUIDE IT ¹² no ser útiles para guiar el tratamiento, pero con la evidencia actual no dudamos de su aporte en el pronóstico, es conocido que una reducción del 50% de su valor de ingreso se asocia a mejor pronóstico¹³ , no es la herramienta, es quien la usa y la interpreta.

Los 3 mensaje claves de Masip et al²:

Desglosaremos estos mensajes; en el primer punto se mencionan las formas clínicas de la ICA, cada una con sus particularidades (escapa del presente escrito dar detalles del manejo individual):

Insuficiencia cardiaca aguda descompensada es la presentación más frecuente en la que prevalece la congestión como sintomatología principal, así, en el estudio URGENT – disnea ¹⁴ se evidenció que el 76% de los pacientes obtuvieron mejoría clínica 6 horas posterior al inicio de diuréticos. Sin embargo, según el registro ADHERE aproximadamente el 9% de pacientes requiere el uso de aminas vasoactivas ¹⁵, fármacos que están indicados en pacientes con hipoperfusión tisular; es decir, en caso de shock; es momento de aclarar que los inotrópicos no son fármacos indicados para la descongestión.

Edema agudo de pulmón no es de las presentaciones más frecuentes, algo confuso si tomamos en cuenta la definición como un cuadro de insuficiencia respiratoria en el que el uso de la VMNI está indicado por sus resultados positivos, por otro lado, en las formas menos severas de insuficiencia respiratoria, la oxigenoterapia es una opción terapéutica. De manera complementaria, los diuréticos son parte central del tratamiento y en casos de hipertensión arterial, los vasodilatadores están indicados³.

Falla aislada del ventrículo derecho se recalca las diferentes causas donde se afecta el ventrículo derecho, sin embargo, uno de los objetivos de tratamiento es la descongestión combinada según la necesidad hemodinámica del paciente con vasopresores e inotrópicos; además de recordar conceptos como la interdependencia ventricular¹⁶.

Shock cardiogénico es una identidad clínica desafiante con una mortalidad alta que excede el 80%; éste representa el estadio final de la insuficiencia cardíaca, puede asociarse a falla multiorgánica y destacan dos escenarios: el escenario agudo y la progresión de la enfermedad¹⁷, no todo shock es igual, cabe recalcar la importancia de la clasificación propuesta por la asociación de angiografistas e intervencionistas del 2019, SCAI. Srihari S. Naidu et al¹⁸ actualizan esta clasificación en el consenso de expertos, publicada posterior al trabajo de Masip Josep et al. En la guía de IC, el shock cardiogénico actualmente tiene un apartado mayor, siendo notable la indicación y el cambio en la misma del soporte circulatorio mecánico; el manejo integral del shock disminuye la mortalidad a 30 días¹⁹, vale la pena intervenir tempranamente ¿proactivo y reactivo?, varios estudios están en camino, pero de los registros y estudios observacionales es necesario aprender.

Como parte final del análisis de este trabajo se describe el manejo específico de la insuficiencia cardiaca aguda haciendo énfasis como piedra angular en los diuréticos, pero en la congestión persistente, la guía remarca la combinación de los mismos; además, puntualiza la evaluación de la respuesta diurética con la monitorización de la excreción del sodio como herramienta adicional para el manejo. Con respecto al uso de vasodilatadores, que de manera reiterativa han demostrado resultados negativos en ensayos clínicos, pero que son ampliamente usados en la terapia inicial, al ser útiles para mejorar los síntomas y reducir la congestión cuando son empleados con una presión arterial sistólica mayor 110 mmHg como se demostró en el estudio GALACTIC²⁰ y ELISABETH²¹, estudios que no demostraron mejoría en mortalidad por todas las causas a los 180 días y rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Es importante tener en cuenta la transición al alta donde el paso de medicación intravenosa a vía oral para optimizar tratamiento en estudios previos ha demostrado menor riesgo a los 30 días de readmisión.

Si bien es cierto la guía actualmente se muestra mucho más extensa en el apartado de ICA, resaltan aspectos que vale la pena destacar como los mensajes claves, así titulados por Masip Josep et al, los que resumen la literatura de los últimos tiempos; sería difícil no decir que se rompen esquemas en esta guía, pero los intervalos entre las actualizaciones generan expectativas que a su vez quedan rezagadas por la velocidad con la que se genera información, es grato, aunque sólo de manera parcial se cubren las expectativas. Aún quedan cabos sueltos en el manejo de la ICA, en la que el empirismo ha sido dominante, hemos aprendido que no hacer con mayor claridad, hemos aprendido a adoptar nuevas herramientas, a reducir el temor a las aminas vasoactivas que bien empleadas pueden traernos resultados positivos para combatir una enfermedad de alto riesgo de base. Aún quedan respuestas que parecen están en camino, esperemos el intervalo se acorte y la evidencia se refleje en un mensaje “guiado” para el manejo de la congestión; por ahora la mejor hipótesis como eje central de la fisiopatología de la ICA.

Servicio de Cardiología, Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Soporte Circulatorio y Trasplante Cardiaco, Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

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Referencias

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