CONSEJO ELECTROFISIOLOGÍA – En un estudio retrospectivo realizado en un único centro se analizó la evolución de los pacientes que recibieron un dispositivo de resincronización biventricular (RBV) entre 2007 y 2010

Se analizó si tenían las siguientes características: 1) ritmo sinusal e historia > 5 años de bloqueo de rama izquierda (BRI) típico; 2) fracción de eyección (FEy) del ventrículo izquierdo > 50% en el momento del diagnóstico del BRI; 3) deterioro progresivo de la FEy a un valor ≤ 40%, del diámetro de fin de diástole ventricular a un valor ≥ 55 mm y clase funcional (NYHA) II-IV; 4) disincronía mecánica significativa de las cavidades izquierdas; 5) ausencia de causas identificables de miocardiopatía, y 6) indicación y super-respuesta a la RBV (definida por una FEy ≥ 45% y mejoría en la clase funcional dentro de los 12 meses).

Sobre un total de 375 pacientes que recibieron un dispositivo de RBV, 8 cumplieron con las características previamente enumeradas y de ellos, 6 fueron “super-respondedores” a la RBV. Los síntomas de insuficiencia cardíaca comenzaron en promedio 11,6 años (rango 5-21) luego de diagnosticado el BRI. La persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca a pesar del tratamiento médico óptimo (clase funcional II en 2 pacientes y clase III en 4) motivó la indicación de RBV entre 6 meses y 12 años luego de iniciada la sintomatología. Al momento de la indicación, el QRS tenía una duración > 150 mseg en todos los pacientes. Las coronarias eran angiográficamente normales en 5 pacientes, en tanto en uno había oclusión distal de la coronaria derecha con circulación colateral de la descendente anterior.

En todos los casos se observó una mejoría en la clase funcional en los primeros 6 meses posimplante (en 5 esto ocurrió dentro de los 3 meses), y al año 4 pacientes se encontraban en clase I en tanto hubo una mejoría de clase III a clase II en 2 pacientes. La duración del QRS se redujo en promedio 29 mseg, la FEy aumentó de 31 ± 12% a 56 ± 8% y el diámetro telediastólico ventricular se redujo de 64 ± 14 mm a 52 ± 5 mm (p= 0,027 para todas estas comparaciones). Luego de un seguimiento promedio de 36 meses (rango 16-56) todos los pacientes se encontraban vivos y no hubo eventos clínicos adversos mayores (incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca).

Los autores concluyen afirmando que “los pacientes incluidos en este estudio, con una larga historia de BRI aparentemente aislado y disfunción progresiva del ventrículo izquierdo, poseen las características de un síndrome original –miocardiopatía inducida por el BRI- que, aunque previamente sospechado por observaciones experimentales, epidemiológicas y  clínicas, no había sido demostrado en casos individuales”.

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Comentario:

Aunque los autores consideran que este cuadro podría estar subdiagnosticado, cabe pensar si no ocurre exactamente lo contrario debido al sesgo que se produce en un centro superespecializado en dispositivos de RBV.

No es concluyente a partir de este estudio si el BRI puede causar ICC o bien si una cardiopatía subyacente y aun no manifiesta clínicamente tiene entre sus rasgos a lo largo de la evolución al BRI, que –una vez presente- actúa como agravante del cuadro.

Dado que el BRI se observa en el 1% de la población general, la presencia de BRI en el 1,6% de los 375 pacientes que recibieron terapia de RBV no excluye que pueda tratarse de una mera coincidencia y, como es conocido, en muchos pacientes este cuadro se asocia a mejoría clínica y remodelamiento invertido una vez sincronizada la activación ventricular.

¿Cómo identificar a aquellos pacientes con BRI que son candidatos a desarrollar una  miocardiopatía dilatada? ¿Existe un patrón electrocardiográfico (eje eléctrico, melladuras en derivaciones específicas) que contribuya a identificar a quienes pueden desarrollar un cuadro de insuficiencia cardíaca dentro del 1% de la población general con BRI? Este estudio no responde a estos interrogantes ya que, si bien en todos los pacientes el QRS tenía una duración ≥ 150 mseg al momento del implante del dispositivo, esto no ocurría desde el momento inicial del diagnóstico del BRI.

En realidad, las características que a juicio de los autores permiten definir a los “super-respondedores” podría reemplazarse por la categoría menos impactante de simples “respondedores”.

Hay un precedente importante en relación con este cuadro en la experiencia reportada por Blanc y col. (1) quienes, luego de una evaluación sumamente exhaustiva, comprobaron normalización de diferentes parámetros de función ventricular y, lo que es importante, 24 de 29 respondedores sólo tenían un catéter en el ventrículo izquierdo.

En síntesis, se trata de un estudio retrospectivo aunque, como señalan los autores en la sección de “Limitaciones”, es muy difícil llevar a cabo una evaluación prospectiva durante un lapso tan prolongado. De todas maneras, constituye un importante llamado de atención hacia aquellos pacientes con BRI aparentemente aislado que, luego de un tiempo considerable, podrían ser candidatos a padecer insuficiencia cardíaca. Quizá con un seguimiento más cercano se pueda identificar a los individuos con BRI que evolucionan a cuadros severos de disfunción ventricular refractaria, y también a quienes estén en riesgo de padecer formas hemodinámicamente menos severas pero con mayor inestabilidad eléctrica y que puedan beneficiarse con terapéutica antiarrítmica que incluya el implante profiláctico de un CDI.

• Blanc JJ, Fatemi M, Bertault V, Baraket F, Etienne Y. Evaluation of left

bundle branch block as a reversible cause of non-ischaemic dilated

cardiomyopathy with severe heart failure. A new concept of left ventricular

dyssynchrony-induced cardiomyopathy