STICHES: Cirugía de revascularización coronaria en pacientes con disfunción ventricular izquierda

STICHES: Cirugía de revascularización coronaria en pacientes con disfunción ventricular izquierda

 CONSEJO DE FALLA CARDÍACA La cardiopatía isquémica es la causa más común de insuficiencia cardíaca en el mundo industrializado. Mientras que el beneficio de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) en pacientes con angina de pecho está esclarecido, el papel de la revascularización en pacientes con disfunción ventricular izquierdo no está claro. Los estudios de

 CONSEJO DE FALLA CARDÍACA

La cardiopatía isquémica es la causa más común de insuficiencia cardíaca en el mundo industrializado. Mientras que el beneficio de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) en pacientes con angina de pecho está esclarecido, el papel de la revascularización en pacientes con disfunción ventricular izquierdo no está claro. Los estudios de referencia que evaluaron el beneficio del CABG realizados en los años ‘70 y ’80 excluyeron pacientes con severa disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI) y pocos pacientes tenían insuficiencia cardíaca [1-3].

Mientras que estos primeros estudios demostraron la seguridad de la cirugía de revascularización, la mejora en la sobrevida en los pacientes con insuficiencia cardiaca ya sea con función ventricular normal o deteriorada (fracción de eyección ventricular izquierda – FEVI = 40-50%) no fue demostrada. Aunque existen ventajas teóricas claras en la restauración del flujo sanguíneo al miocardio disfuncionante, suponiendo que la lesión miocárdica no es irreversible, no existían datos de estudios aleatorios para apoyar esta hipótesis.

El estudio STICH (Surgical Treatment for Ischaemic Heart Failure) [4] se realizó para determinar si el tratamiento médico más revascularización quirúrgica en comparación con el tratamiento médico solo, ofrecerían una ventaja en la sobrevida de pacientes con miocardiopatía isquémica y DSVI severa (FEVI <35%). Este estudio enroló 1212 pacientes y no encontró beneficio en la sobrevida a cinco años en el grupo de pacientes tratados con cirugía de revascularización coronaria y fue negativo para la medida de resultado primario de muerte por cualquier causa en los 1212 pacientes asignados al azar (HR 0.86, 95% intervalo de confianza 0.72-1.04, p = 0,12). La mortalidad precoz en el grupo con revascularización coronaria, probablemente compensaba un aparente beneficio en la sobrevida tardía. Adicionalmente, la presencia de un 17% de cruce (crossover) de pacientes del grupo de terapia médica al grupo de terapia quirúrgica durante el seguimiento podría haber oscurecido el potencial beneficio en la sobrevida en pacientes con revascularización coronaria en el análisis de acuerdo a la intención de tratar.

El estudio de extensión (STICHES) [5] recientemente publicado en New England Journal of Medicine ha informado sobre casi diez años de seguimiento del estudio original (STICH). Durante el período de seguimiento ampliado se observó un beneficio de sobrevida significativo en el grupo aleatorizado para el tratamiento con revascularización coronaria. La tasa de muerte fue 16% menor en los asignados a tratamiento quirúrgico con una diferencia absoluta a los 10 años en el análisis de Kaplan-Meier del 8%. La sobrevida media en los asignados a revascularización quirúrgica fue de 7,73 frente a 6,29 años en el grupo médico. Esto demuestra que con el tiempo oportuno, el riesgo de mortalidad quirúrgica asociado a la cirugía de revascularización coronaria (en este estudio el 3,6% a los 30 días), es más que compensado a los diez años de seguimiento. Por lo tanto, este estudio proporciona pruebas convincentes de que a los pacientes con DSVI severa y enfermedad coronaria susceptible de revascularización quirúrgica se les debe ofrecer CABG.

Sin embargo, una salvedad importante son las características de la población inicial de estudio. Mientras que la FEVI media fue del 26%, se debe recordar que los pacientes eran jóvenes (edad media de 60 años), presentaban predominantemente insuficiencia cardiaca NYHA clase II, con baja frecuencia de enfermedad renal avanzada y accidente cerebro-vascular previo, y como tal podría no  ser representativa de la población general con cardiomiopatía isquémica. Consecuentemente, el riesgo quirúrgico en la población general podría diferir de la comunicada en STICHES. Por lo tanto, el cardiólogo, el cirujano y el paciente deben considerar cuidadosamente los resultados a corto y largo plazo de la cirugía de revascularización coronaria con respecto al riesgo de cada paciente individual.

Otro punto de interés es el papel de las pruebas de viabilidad en la selección de pacientes para el tratamiento quirúrgico. El sub-estudio de viabilidad en el estudio inicial STICH [6] sugirió que la viabilidad no es de uso en la determinación de la estrategia de tratamiento. Los datos del estudio STICHES de seguimiento de larga duración también podrían aclarar esta importante pregunta, una vez que sean presentados.

Referencias

  1. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery. Quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation, 1983. 68(5): p. 951-60.
  2. Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. N Engl J Med, 1984. 311(21): p. 1333-9.
  3. Yusuf, S., et al., Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet, 1994. 344(8922): p. 563-70.
  4. Velazquez, E.J., et al., Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med, 2011. 364(17): p. 1607-16.
  5. Velazquez, E.J., et al., Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med, 2016. 374(16): p. 1511-20.
  6. Bonow, R.O., et al., Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med, 2011. 364(17): p. 1617-25.

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