PARTNER-2: Reemplazo valvular aórtico percutáneo vs quirúrgico en pacientes de riesgo intermedio

PARTNER-2: Reemplazo valvular aórtico percutáneo vs quirúrgico en pacientes de riesgo intermedio

Con el incremento de la expectativa de vida (alrededor los 83 años en países desarrollados) la estenosis valvular aórtica, en la tercera edad, que es una enfermedad degenerativa, se torna cada vez más frecuente, e implica un mal pronóstico cuando aparecen síntomas, ya que la progresión de la enfermedad y la sintomatología evolucionan más rápidos.

Con el incremento de la expectativa de vida (alrededor los 83 años en países desarrollados) la estenosis valvular aórtica, en la tercera edad, que es una enfermedad degenerativa, se torna cada vez más frecuente, e implica un mal pronóstico cuando aparecen síntomas, ya que la progresión de la enfermedad y la sintomatología evolucionan más rápidos. Su prevalencia ha aumentado significativamente en las últimas décadas y está alrededor del 5%.

A principios de este siglo la indicación del implante valvular aórtico percutáneo (TAVR) estaba reservado para pacientes mayores de 80 años, con “estenosis aórtica severa” y con comorbilidades importantes que los hacía no candidatos para recibir recambio valvular quirúrgico estándar. Diversos ensayos en los años posteriores nos demostraron que los resultados fueron relativamente buenos y comparables en ambos grupos.

Lo importante de esta investigación es que es una nueva evidencia de buenos resultados en pacientes con estenosis aórtica de “riesgo intermedio” estratificado por un equipo multidisciplinario empleando los diferentes métodos de evaluación (sacore) actualmente disponibles. Los resultados más significativos en el presente trabajo  son:

Mejora significativa  del grupo funcional de la NYHA en el seguimiento a 2 años,  en ambos grupos. La  edad promedio de los pacientes tratados fue más de 81 años ( semejante a la expectativa de vida de países del primer mundo). Bastante mayor que en el mío – Perú – que es 73 años. TAVR tuvo una  menor estancia en cuidados intensivos y menor estancia hospitalaria, comparada con el grupo quirúrgico. La evaluación de “costos” tendría que realizarse en un futuro mediato con la aparición y abaratamiento de los nuevos diseños. Las  complicaciones vasculares fueron más frecuentes en TAVR 7.9% que en el grupo quirúrgico 5.0% ( P=0.008 ), el  gradiente  trans-valvular fue mayor en TAVR, al igual que la insuficiencia aórtica,  la frecuencia de ictus fue similar en ambos  grupos, la revascularización coronaria fue más frecuente en el grupo quirúrgico. En Perú tenemos pocos casos de TAVR lo que no me permite hacer una evaluación en conjunto.

Hay evidencia de una posible superioridad de TAVR vía femoral vs cirugía, pero se requieren de más estudios. La velocidad del avance tecnológico, con la reducción del perfil de los introductores de 18 a 16 French, sistemas de liberación más seguros, la posibilidad de que la prótesis pueda ser recolocada, etc ., redundarán en mejores beneficios, como lo vemos en el presente trabajo y otros ensayos recientemente publicados como NOTION, SURTAVI, NCTO1586910, ISRCTN57819173, SAPIEN 3 etc.,  nos sirven de sustento  y nos envían un claro mensaje de que el reemplazo  valvular aórtico percutáneo  (TAVR)  con los dispositivos actuales, pueden ser indicados en pacientes con Estenosis Aórtica Severa de muy alto riesgo y también en aquellos pacientes con riesgo intermedio con resultados semejantes o mejores a los obtenidos en pacientes que fueron sometidos al tratamiento quirúrgico. La mayor experiencia  de los operadores, el empleo de dispositivos de menor perfil, la mejora en la modalidad y seguridad de entrega, el mejor diseño y estructura valvular,  la disminución  del gradiente transvalvular aórtico después del reemplazo percutáneo, y los mejores resultados también, en los puntos finales secundarios, nos hacen vislumbrar en un futuro cercano que la indicación del TAVR podría extenderse a pacientes con poca sintomatología y/o más jóvenes, veremos que nos deparan  las próximas publicaciones.

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