El reemplazo valvular aórtico quirúrgico se ha afianzado ya desde hace mucho tiempo como el tratamiento de elección en la estenosis aórtica severa. En los últimos años se ha visto una tendencia al mayor uso de bioprótesis en comparación con dispositivos mecánicos, sobre todo para disminuir el riesgo de complicaciones trombóticas y de sangrado que el uso de éstas últimas trae aparejado. Teniendo esto en cuenta y asociado a la mayor sobrevida de esta población, la cantidad de pacientes que experimentan disfunción de las bioprótesis ha aumento de manera significativa. Por supuesto la re-operación en este tipo de pacientes acarrea un riesgo muy elevado, razón por la cual, la posibilidad de realizar el recambio por vía percutánea ha emergido como una estrategia muy atractiva.

El estudio PARTNER 2 que demostró que la TAVI fue no inferior al reemplazo quirúrgico en una población de riesgo intermedio, también incluyó un registro de pacientes con disfunción de bioprótesis en los cuales la re-operación significaba un procedimiento de alto riesgo, entendido como morbi-mortalidad mayor al 50% calculada por el heart team. Estos individuos debían poseer un dispositivo capaz de ser tratado con una válvula transcatéter Sapien XT 23 o 26 mm, quedando excluidos aquellos que presentaban una bioprótesis menor a 21 mm, insuficiencia aórtica moderada o severa, fracción de eyección menor a 20% y expectativa de vida menor a 2 años.

El trabajo incluyó 96 pacientes dentro del estudio primario y 269 más en el registro de acceso continuo. Con respecto a las características basales, si bien ambos grupos poseían individuos de alto riesgo, la población del registro primario se encontraba más enferma (STS 9,9 ± 5,1 vs 8,8 ± 4,6; p= 0,05 y fragilidad 37,5% vs 22,8% p= 0,005), reflejando la habitual diferencia entre las poblaciones seleccionadas de los estudios clínicos randomizados y los registros con pacientes más similares a los de la práctica diaria. La gran mayoría poseía bioprótesis tamaño 26 mm (60%) y la disfunción predominante fue la estenosis (55%).

Si bien la mortalidad a 30 días en el análisis global fue baja (2,7%), se observaron diferencias significativas entre el grupo primario y el continuo (8,3% vs 0,7% p = 0,0001). Esta desigualdad también se evidenció al año de seguimiento (19,8% vs 9,8% p = 0,006), siendo la mortalidad global un 12,4%. Esta diferencia se explica no sólo por las características disímiles ya expresadas entre ambas poblaciones, sino que se propone que la curva de aprendizaje y la experiencia desde los primeros procedimientos hasta los últimos tendrían un rol fundamental en dicho final.

La incidencia de complicaciones tales como la presencia de leak para valvular, necesidad de colocación de marcapasos definitivo y ruptura del anillo fueron extremadamente bajas. Se estima que esto tiene que ver con la rigidez del anillo prostético previo, lo que resultaría en un factor protectivo contra éstas. Con respecto a los perfiles hemodinámicos, el reemplazo valvular percutáneo, demostró mejorar de manera significativas todas las medidas ecocardiográficas tales como el área valvular, los gradientes tras valvulares, la fracción de eyección y la masa ventricular.

Si existe una característica notable de las TAVI sobre válvulas nativas son los perfiles hemodinámicos resultantes. Sin embargo, se evidenció que el valve-in-valve presentó mayor presencia de miss match protésico, casi igual a lo observado en los reemplazos quirúrgicos. Se cree que este fenómeno está relacionado con la presencia de miss match previo y la infra-expansión de los dispositivos en los anillos de las bioprótesis. A pesar de esto, dicho perfil hemodinámico desfavorable, no tuvo impacto sobre puntos finales duros.

Como dato llamativo, dentro de los estudios pre-procedimiento, la angiotomografía sólo fue utilizada en un 25% de los casos. Una probable explicación a esta estrategia es que el tamaño del anillo está dado por la medida de la bioprótesis colocada y no se necesitaría una medición tan exacta como la que proporciona este estudio.

Las principales limitaciones del estudio son no poseer un grupo comparador al que se le haya realizado la re-operación, el seguimiento corto sólo hasta el año y que el procedimiento se haya realizado utilizando sólo válvulas tamaño 23 y 26 mm. Con respecto a éste último, está claro que aquellos pacientes que poseen válvulas más pequeñas son más propensos al miss-match, por lo que se decidió no ingresarlos al estudio. Sin embargo múltiples series demuestran que hasta un tercio de los pacientes que se someten a un reemplazo valvular aórtico reciben bioprótesis menores a 23mm, por lo que este trabajo nos deja sin respuesta en este grupo en particular.

Como puntos sobresalientes del registro encontramos que es el primer trabajo de valve-in-valve en brindar resultados con parámetros funcionales (síntomas y test de caminata de 6 minutos) y cuestionarios de calidad de vida. Por otro lado resulta muy atractivo el análisis realizado entre la mortalidad a 30 días calculada por STS score (9,1%) y lo acontecido con los resultados del seguimiento (2,7%), lo que arroja un fracción acontecido/esperado de 0,3.

Si asociamos a este trabajo, lo observado en el registro VIVID (459 pacientes, un tercio con falla de bioprótesis por estenosis, un tercio por insuficiencia y un tercio por la combinación), realizado con dispositivos Sapien XT y Corevalve, podemos identificar que las variables predictoras de mayor riesgo de mortalidad en esta población son: la presencia de disfunción de la bioprótesis por estenosis y el tamaño del dispositivo menor a 23 mm. Con respecto a este tema el Dr Dvir (St Paul’s Hospital, Vancouver, Canada) expresó que a los pacientes a los que se diagnostique disfunción de bioprótesis por estenosis, debemos separarlos en aquellos con degeneración de la válvula, de aquellos con gradientes elevados y orificios efectivos pequeños como resultado de missmatch severo previo. Esto refuerza el concepto y nos obliga a elegir siempre la prótesis más grande posible a la hora de realizar un reemplazo valvular quirúrgico.

A manera de conclusión, estamos en condiciones de expresar que el valve-in-valve es una práctica segura, asociada a una baja tasa de mortalidad y complicaciones, que a su vez demostró mejorar los perfiles hemodinámicos y la sintomatología de los pacientes con disfunción de bioprótesis. Esto seguramente permitirá a futuro poder elegir válvulas biológicas en pacientes cada vez más jóvenes, reduciendo así el riesgo de complicaciones trombóticas y de sangrado, que constituye una problemática a la hora de seleccionar el tipo de dispositivo a implantar.

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