La troponina cardíaca es el biomarcador más usado para diagnosticar daño miocárdico. Las troponinas T ultrasensibles (TUS) permiten detectar daños aún menores, ya sean espontáneos o luego de un procedimiento coronario percutáneo (ATC). La elevación de TUS luego de una ATC programada sucede en el 80% de los pacientes que tiene niveles basales normales. Algunos estudios previos demostraron que niveles basales elevados, pero no post-procedimiento, se asocian a peor pronóstico luego de una ATC.

El presente estudio se realizó con dos objetivos, investigar si el valor pronóstico de los niveles de TUS luego de una ATC electiva depende de los niveles basales de TUS, y determinar los factores que predisponen a la elevación post-procedimiento en pacientes con o sin elevación basal de TUS.

Se incluyeron 5626 pacientes sometidos a ATC programada en los cuales se midieron los niveles de TUS a nivel basal y post-procedimiento (a las 6 hs y diariamente hasta las 48 hs).

El punto final primario fue la mortalidad a 3 años.

Los pacientes se dividieron en 4 grupos: 1) Sin elevación basal ni post-procedimiento de TUS (TUS ≤ 0,014 mcg/l, n=742), 2) TUS basal normal pero elevación post-procedimiento (TUS ≥0,014 mcg/l,n=2721) 3) TUS basal elevada sin curva ascendente post-procedimiento (n=516) y  4) Elevación basal con un incremento post-procedimiento (n=1647). Los pacientes recibieron carga de aspirina 325-500 mg y clopidogrel 600 mg, posteriormente aspirina 200 mg y clopidogrel 150 mg hasta el alta, luego 75 mg 1 mes (BMS) o al menos 6 meses (DES).

En el seguimiento ocurrieron 265 muertes, 1.6% en el grupo 1; 3.8% grupo 2; 16% grupo 3 y 18,2% grupo 4 (p<0,001). El análisis multivariado, demostró que la elevación basal de TUS (HR 1.22; IC95% 1.09-1.38; p<0,001) se asoció con incremento en el riesgo de muerte por cualquier causa, pero no así la elevación post-procedimiento (HR 1.04; IC95% 0.85-1.28; p=0,679).

Conclusiones: en pacientes con enfermedad coronaria estable sometidos a ATC electiva, la elevación de TUS post-procedimiento no se asoció con incremento de mortalidad a 3 años de seguimiento en pacientes con o sin elevación basal de TUS. Sin embargo, hubo una asociación fuerte e independiente entre la TUS basal y mortalidad.

Comentario:

El presente estudio evaluó el valor pronóstico de la TUS en pacientes sometidos a ATC electiva, descartando a pacientes con síndromes coronarios agudos. Algunos datos son de mucho interés a saber, a) encontró que el 77,6% de los pacientes presentaron elevación de TUS post-procedimiento; b) la elevación de TUS post-ATC no se asoció a mayor mortalidad a 3 años de seguimiento, independientemente del valor basal del biomarcador, c) mientras que la elevación basal de TUS si.

Llamativamente, y contrario a la lógica, la elevación de TUS luego de un procedimiento sobre placas ateroscleróticas coronarias no presentó mayor riesgo de mortalidad en comparación con los que no lo hicieron. Mientras que la elevación basal si se asoció a mayor mortalidad, independientemente del valor post-procedimiento.

Los hallazgos aquí encontrados pueden deberse varios factores, algunos metodológicos propios del estudio, otros por el tipo de biomarcador evaluado.

En primer lugar, el estudio utilizó troponina ultra sensible, por muchos catalogadas como «demasiado sensible» para detectar un daño miocárdico real que pueda asociarse a complicaciones, de hecho, en el presente estudio, las elevaciones > 70 veces el percentilo 99º del valor de TUS presentó tendencia a mayor mortalidad, pero no de manera significativa; pareciera que cada vez aparecen troponinas más sensibles que finalmente nos llevará al dosaje de pequeñas elevaciones de biomarcadores liberadas normalmente por el recambio de miocitos, sin ningún valor pronóstico. Este punto puede abrir el debate y ser un dato a tener en cuenta al momento de la definición de infarto de miocardio periprocedimiento.

Por otro lado, no hay datos sobre la tasa de complicaciones intraprocedimiento, donde el dosaje de TUS post-procedimiento podría tener un valor pronóstico importante.

Además, el estudio evaluó un evento duro como es la mortalidad total a 3 años, pero no hay información sobre la revascularización, eventos isquémicos o cerebrovasculares.

El riesgo asociado a la elevación basal de TUS puede deberse a mayor riesgo cardiovascular de los pacientes, o pequeñas placas ateroscleróticas que sufren rupturas mínimas con episodios repetidos de isquemia. El estudio no realizó dosaje seriado en aquellos con TUS basal elevada para evaluar curva enzimática previa al procedimiento, y así detectar posibles eventos coronarios agudos, que hubiesen sido excluidos de este estudio.

Como conclusión, el presente estudio nos proporciona información muy importante con respecto al dosaje de troponina ultrasensible en pacientes sometidos a angioplastia coronaria percutánea electiva. Presentan más riesgo de muerte aquellos que poseen niveles elevados basales seguramente por tratarse de una población de mayor riesgo, pero no aquellos que elevan los niveles post-procedimiento.

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