La aparición del TAVI ha revolucionado el tratamiento de los pacientes portadores de estenosis aórtica severa sintomáticos, con resultados tales que su indicación ha ido alcanzando a individuos cada vez más sanos y jóvenes. La prevalencia de enfermedad coronaria en esta población varía entre un 40 y 70% según las diferentes series. Si bien se conoce que el Score de Syntax predice de manera directamente proporcional peores resultados post implante, el manejo de la enfermedad coronaria en esta población no se encuentra bien establecido.

Mientras algunos expertos recomiendan revascularizar todas las lesiones proximales, sin necesidad de evidenciar isquemia miocárdica, otros proponen realizar el procedimiento sin necesidad de revascularización previa. Esta pregunta podrá ser respondida con mayor evidencia al conocer los resultados del estudio ACTIVATION (Percutaneous Coronary Intervention Prior to Trans- catheter Aortic Valve Implantation), que randomiza pacientes a angioplastia o no pre TAVI, que se encuentra actualmente en fase de reclutamiento.

No sólo el manejo pre-procedimiento plantea ciertos interrogantes, sino que la realización de coronariografías y angioplastias una vez implantados los dispositivos puede resultar muy desafiante. Existen múltiples series de casos que evidencian que la factibilidad del re-acceso a las coronarias rondan alrededor del 80 – 95%, siendo más difícil en aquellos con válvulas  autoexpandibles (Corevalve) comparados con las expandibles por balón (Edwards Sapien).

Para garantizar un mejor acceso a las arterias coronarias es menester comprender las interacciones anatómicas y geométricas entre la válvula y los ostiums.

Válvula autoexpandible

Posee un marco de nitinol con celdas con forma de diamante y una válvula trivalva de pericardio porcino. Su marco se divide a su vez en 3 partes: el inflow (porción infra-anular), la porción central (de forma cóncava para evitar el contacto con los ostiums coronarios) y el outflow (porción más grande que reposa en la aorta ascendente). A su vez posee una “pollera” que sella el inflow y se extiende hasta la mitad de la porción central. Hay que tener en cuenta que la parte superior de sus comisuras se continúan con un poste que posee una marca para poder identificar su posición.

La facilidad del re-acceso a los ostiums coronarios dependerá de tres factores:

• La profundidad del implante: mientras el implante sea más bajo permitirá que la “pollera” se ubique por debajo de los ostiums (sobre todo en aquellos con corta distancia entre el anillo aórtico y los mismos).
• La posición de las comisuras y sus respectivos postes: a nivel de la unión de las comisuras (postes) la pollera puede llegar a los 26 mm, por lo que si éste punto se ubica justo por delante de un ostium coronario (situación muy poco probable), su canulación podría resultar muy dificultosa y hasta imposible.
• El ancho de los senos de valsalva: más allá de la profundidad del implante y de la posición de las comisuras, mientras más anchos sean los senos de valsalva, más lugar se posee entre el marco y los ostiums para manipular los catéteres y a su vez mayor lugar para alojar a las valvas nativas.

Válvula balón expandible

Posee un marco de cromo-cobalto de forma cilíndrica y una válvula trivalva de pericardio bovino, asociado a una “pollera” de polietileno. La unión de sus comisuras también se encuentran demarcadas por pequeños postes. Su estructura hace posible con mayor probabilidad la obstrucción coronaria durante el implante, pero la ausencia de un outflow por encima del nivel de la unión sinotubular posibilita un acceso más sencillo a los ostiums coronarios.

Los factores que determinan la factibilidad del re-acceso a las arterias coronarias son:

• La profundidad del implante: es sumamente importante en este tipo de dispositivo, ya que la pollera puede alcanzar entre 7 y 11 mm de alto y por lo tanto la canulación de una coronaria de nacimiento bajo (menos de 10 mm del anillo aórtico) a través de los struts de esta válvula resulta muy dificultosa.
• La posición de las comisuras y sus respectivos postes: la válvula Sapien 3 posee 12 celdas abiertas superiores, de las cuales 3 poseen un reborde de 3mm en las que se insertan las comisuras. Si alguno de estos puntos coinciden con los ostiums coronarios, su canulación resulta más dificultosa.
• La altura y el diámetro de la unión sinotubular: debido a su forma cilíndrica, no posee una región central más estrecha (cintura), por lo que la altura y el diámetro de la unión sinotubular resultan críticos. Si el dispositivo se extiende más allá u ocupa la totalidad de la unión sinotubular el re-acceso a las coronarias resulta prácticamente imposible.
• El ancho de los senos de Valsalva: comparte con la válvula autoexpandible esta característica.

Si bien en el caso del valve in valve, también cobra un papel relevante el tipo de bioprótesis implantada, los determinantes de la accesibilidad a los ostiums coronarios parecen ser los mismos que para los de TAVI sobre válvula nativa.

Selección de catéteres

Válvula autoexpandible

Debido a que la cintura de la válvula mide entre 20 y 24 mm (mucho más estrecho que la aorta nativa), se recomienda utilizar catéteres más pequeños para canular el ostium izquierdo, por lo general Judkins Left 3 o 3,5, mientras que el ostium derecho es más factible con Judkins Right 4. Se debe tener en cuenta que si el poste comisural se encuentra justo en frente del ostium coronario o la pollera tiene un implante alto, debemos realizar la canulación por el strut superior o lateral, asociando seguramente una guía coronaria y un balón para brindar mayor soporte. Algunas veces catéteres de extensión son necesarios.

Vale la pena destacar que el uso de catéteres extra back-up y el acceso al ostium a través del strut ubicado por debajo del mismo, se vio asociado a mayor kinking y falla en el procedimiento.

Válvula balón expandible

La técnica tradicional no debería modificarse demasiado ante la presencia de una válvula balón expandible ya que generalmente no altera el acceso a las coronarias. Sin embargo en el caso de que el poste comisural se sitúe en frente al ostium, el acceso debe hacerse por el strut lateral, utilizando Judkins Left o Right respectivamente asociado a una guía coronaria y en algunas oportunidades a un catéter de extensión.

En el caso de que la inserción de la pollera sea alta, deberemos utilizar catéteres que apunten hacia “abajo” tales como el multipropósito.

El texto original provee algoritmos para el acceso bajo ambos tipos de dispositivos en distintas situaciones.

Con todo lo dicho, resulta esencial al momento de elegir e implantar una válvula aórtica percutánea, pensar en la posibilidad futura de un cateterismo coronario. Seguramente estos procedimientos serán más exitosos no sólo por la mayor experiencia de los operadores, si no porque el desarrollo de nuevos dispositivos tendrán en cuenta esta problemática y permitirán resoluciones más sencillas.

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