Este estudio investigó si la hipertensión gestacional está asociada con estrategias de activación neural y activación del potencial de acción simpático anómalo.

La hipertensión gestacional, la hipertensión crónica, la preeclampsia y la preeclampsia sobreimpuesta son un complejo espectro de enfermedades agrupadas como trastornos hipertensivos del embarazo que afectan hasta el 15% de todos los embarazos, de los cuales la hipertensión gestacional y la preeclampsia son los más comunes¹  y los trastornos hipertensivos combinados del embarazo ocupan el podio mundial en morbilidad y mortalidad materna y fetal.

La característica común de los trastornos hipertensivos del embarazo son las adaptaciones cardiovasculares aberrantes en respuesta al embarazo que pueden manifestarse como disfunción endotelial generalizada, insuficiencia renal y placentación anormal, lo que contribuye a la enfermedad materna y al deterioro del desarrollo fetal. ¹ Muchas de las adaptaciones al embarazo normal están mediadas en parte por acciones del sistema nervioso autónomo, y la hiperactividad simpática es la base de muchas enfermedades cardiovasculares en poblaciones no embarazadas. ²

Por lo tanto, y como lo plantearon Badrov et al³ es razonable suponer que la hiperactividad simpática también contribuye a los trastornos hipertensivos asociados al embarazo. ^2 , 3 En su artículo, los autores avanzan en la comprensión de la fisiopatología subyacente a la hipertensión gestacional; examinaron si la hipertensión gestacional está asociada con estrategias de activación neural y activación del potencial de acción simpático anómalo. Las mujeres embarazadas se reclutaron en tres cohortes: embarazos normotensos de bajo riesgo, embarazos normotensos de alto riesgo e hipertensión gestacional desarrollada al final del embarazo. Usando microneurografía en el nervio peroneo, se midió la actividad del nervio simpático muscular (MSNA) en reposo (supina) y en respuesta al estrés postural (inclinación de la cabeza hacia arriba) en estas mujeres al final del embarazo (32–36 semanas de gestación) y se comparó con una cohorte de mujeres sanas, no embarazadas (figura 1). ⁴

De este modo MSNA proporciona información sobre el flujo de salida simpático al músculo esquelético, pero toda la información relacionada con los potenciales de acción individuales está enmascarada, por lo que los autores emplearon su técnica única basada en wavelet ⁴ para extraer potenciales de acción simpáticos individuales de señales MSNA sin procesar, que posteriormente se clasificaron en contenedores.

Se detectó, en reposo, una alta frecuencia de activación del potencial de acción total en mujeres con hipertensión gestacional frente a mujeres en los grupos de embarazo normotensos de bajo y alto riesgo y la señal  MSNA aumentada en la hipertensión gestacional se establece al principio del embarazo, antes del inicio de la enfermedad manifiesta confirmando así informes previos ^5 , 6  y demostrando una asociación directa entre la hiperactividad simpática y la presión arterial en el embarazo.

La novedad del artículo de Badrov el al. radica en la respuesta del MSNA al estrés ortostático. Curiosamente, se detectaron respuestas contundentes (y casi inexistentes) de inclinación de la cabeza hacia arriba en mujeres con hipertensión gestacional. Los autores especulan que esto puede reflejar un efecto de techo, donde la actividad simpática aumentada en reposo reduce la capacidad residual para responder al estrés postural. Se desconoce la causa subyacente de esto, pero parece reflejar una diferencia fundamental en la codificación neural del control autonómico de los reflejos cardiovasculares en mujeres que desarrollan hipertensión gestacional. Los informes sugieren que el MSNA aumentado no es una característica de la preeclampsia, ^5 , 7 lo que significa que la transducción neurovascular mejorada puede distinguir la hipertensión gestacional de la preeclampsia.

Esto es desafiante dado que no hay contribuyente «universal» a los trastornos hipertensivos del embarazo, y las farmacoterapias pueden provocar efectos teratogénicos. Por lo tanto, el camino es el tratamiento individualizado y este estudio puede ayudar a identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar hipertensión gestacional específicamente. Sin duda prevenir o limitar los efectos en la madre beneficia directamente al feto.

La principal fortaleza del estudio de Badrov et al³ es la exploración de la actividad simpática al nivel de los potenciales de acción individuales. La técnica de detección multiunitaria ha permitido a los autores medir el reclutamiento de poblaciones neuronales latentes, que no pueden abordarse directamente con medidas unitarias. Además, las comparaciones con la cohorte de mujeres sanas y no embarazadas proporcionan información útil sobre la fisiología del embarazo normal.

Sin embargo, debemos marcar también sus limitaciones: es posible que las respuestas hemodinámicas diferenciales en embarazos de alto riesgo/hipertensas gestacionales al factor estresante de inclinación de la cabeza puedan alterar la interpretación de la respuesta de reclutamiento neural. Diseños de estudios futuros podrían incorporar pruebas de esfuerzo que excluyan los cambios hemodinámicos, como el ejercicio isométrico de agarre manual. Por otro lado el tamaño de la muestra es bastante limitado, lo que impide la estratificación demográfica por edad y etnia.

En adelante podrían plantearse combinaciones de las mediciones de MSNA, que actualmente se limitan a entornos experimentales, con correlatos bioquímicos no invasivos de la actividad nerviosa simpática.  Es necesario ampliar las muestras, proyectar estudios longitudinales para abordar si el fenotipo está desenmascarado por el embarazo, o si la hipertensión gestacional directamente aumenta la activación y el reclutamiento del potencial de acción simpático.

En conclusión, los hallazgos de Badrov y colegas³ resaltan aún más la necesidad de mecanismos más precisos de comprensión de los trastornos hipertensivos del embarazo. Las alteraciones detectadas en la transducción neurovascular sugieren un mecanismo de patogénesis en la hipertensión gestacional. La actividad nerviosa simpática representa una importante oportunidad para el tratamiento de la hipertensión gestacional.

Queda mucho por aprender sobre el sistema nervioso simpático y su contribución a la elevación de la presión arterial en trastornos hipertensivos del embarazo; ¿la actividad simpática aberrante se resuelve después del parto y, de no ser así, confiere un mayor riesgo de disfunción cardiovascular? Estas y más preguntas deberán abordarse para mejorar las estadísticas actuales de morbimortalidad materna y fetal asociadas con los trastornos hipertensivos del embarazo.

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Referencias:

1.Garovic VD, Dechend R, Easterling T, Karumanchi SA, McMurtry Baird S, Magee LA, Rana S, Vermunt JV, August P. Hipertensión en el embarazo: diagnóstico, objetivos de presión arterial y farmacoterapia: una declaración científica de la American Heart Association. Hypertension. 2022; 79: e21–e41.

2.Reyes LM, Usselman CW, Davenport MH, Steinback CD. Regulación del sistema nervioso simpático en embarazos humanos normotensos e hipertensos. Hypertension. 2018; 71:793–803.

3.Badrov MB, Yoo JK, Hissen SL, Nelson DB, Zapatero JK, Fu Q. Los patrones de activación y reclutamiento del potencial de acción simpático son anormales en la hipertensión gestacional. Hypertension. 2023; 80:291–301.

4.Salmanpour A, Marrón LJ, Zapatero JK. Detección de picos en la actividad del nervio simpático del músculo humano utilizando un enfoque de wavelet emparejado. J Neurosci Methods. 2010; 193:343–355.

5.Greenwood JP, Scott EM, Walker JJ, Stoker JB, Mary DA. La magnitud de la hiperactividad simpática en la hipertensión inducida por el embarazo y la preeclampsia.  J Hypertension. 2003; 16:194–199.

6.Greenwood JP, Stoker JB, Walker JJ, Mary DA. Descarga del nervio simpático en el embarazo normal y la hipertensión inducida por el embarazo. J Hipertension. 1998; 16:617–624.

7.Reyes LM, Usselman CW, Khurana R, Chari RS, Stickland MK, Davidge ST, Julian CG, Steinback CD, Davenport MH. La preeclampsia no está asociada con una reactividad simpática muscular elevada. J Appl Physiol. 2021; 130:139–148.