La hipertensión arterial pulmonar (HAP) afecta con mayor frecuencia a las mujeres, hecho que podría estar relacionado a la influencia de las hormonas sexuales. Pero al parecer las mujeres están mejor equipadas para afrontar la enfermedad, presentando una mejor respuesta al tratamiento y una mejor supervivencia con respecto a los hombres, no así durante el embarazo. En el embarazo se reporta una alta mortalidad, algunas veces mayor del 30%, presentado principalmente falla ventricular derecha que conlleva a la muerte. Por esta razón, se recomienda a toda costa evitar el embarazo en las pacientes con HAP.

ComentarioLas mujeres con hipertensión arterial pulmonar (HAP) tienen un mayor riesgo de complicaciones y muerte durante el embarazo tanto para la madre como para el feto. Las hormonas durante el embarazo pueden afectar la hipertensión pulmonar (HP), muchas de las pacientes con HAP toleran mal las adaptaciones fisiológicas sistémicas y cardíacas durante la gestación. Debido a la alta mortalidad, la indicación es evitar el embarazo, pero la mayoría de los embarazos en esta población no son planeados y a algunas mujeres se les diagnostica HAP durante el embarazo, ya que se vuelven sintomáticas debido a cambios hemodinámicos. Zhao y col. describen una mortalidad de 17-33% de 1997 a 2007, siendo menor que series anteriores, pero igualmente sigue siendo una mortalidad elevada (1,2)

Las pautas según las Guías ESC/ERS 2015 recomiendan la evaluación de riesgos para HAP, que consiste en de la evaluación de los signos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha, progresión de los síntomas, síncope, determinación de la clase funcional según la OMS, medición de los niveles plasmáticos del péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés), área de la aurícula derecha (AD), presencia o no de derrame pericárdico y presión AD. Estos pueden proporcionar información pronóstica y pueden usarse para guiar decisiones terapéuticas. (1)

En las mujeres con HAP, el VD puede verse comprometido por el aumento de la poscarga, los cambios de contractilidad y el aumento del volumen diastólico final. A lo largo de la gestación, el volumen circulante efectivo aumenta debido al aumento del volumen plasmático. La vasodilatación provoca la acumulación venosa y la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esto causa anemia por dilución y disminución de la viscosidad de la sangre. Los cambios anatómicos, como un útero grávido, causan una compresión de la vena cava inferior que afecta el retorno venoso. Es necesaria una presión diastólica adecuada del VD para preservar el gasto cardíaco en pacientes con elevaciones preexistentes en el VD. El VD se dilata en el contexto de un aumento de la poscarga pulmonar que provoca un aumento de la tensión de la pared libre, un aumento de la demanda de oxígeno, una disminución de la perfusión del VD y una pérdida de la función contráctil. El parto aumenta el volumen circulante a través de autotransfusiones con contracciones. El aumento del retorno venoso después de que el útero deja de comprimir la vena cava inferior también aumenta la precarga del VD. Las complicaciones hemodinámicas entre los embarazos con HAP ocurren con mayor frecuencia a las 20 a 24 semanas de gestación o cuando se realizan parches cardíacos, entre 32 y 34 semanas, y principalmente durante el parto y después del parto. La falla cardiaca derecha es la causa más común de muerte en mujeres embarazadas con HAP. (3,4,5) El embarazo puede ocasionar alteraciones a nivel hormonal. Inicialmente, existe un aumento de la proteína gonadotropinacorionica humana que desencadena la liberación de relaxina, una sustancia con propiedades vasodilatadoras y una disminución neta en la presión arterial. Los cambios rápidos en los niveles de hormonas sexuales durante el embarazo y en el período posparto pueden causar un aumento importante de la resistencia vascular sistémica que el VD no puede compensar. La hipotensión sistémica en sí misma puede precipitar y empeorar la isquemia del corazón derecho debido a una disminución en la perfusión de la arteria coronaria derecha. La vasoconstricción pulmonar de rebote puede ocurrir con la disminución de las hormonas vasodilatadoras, empeorando la poscarga del VD. Además, el estradiol afecta la función del VD y las propiedades electroquímicas del corazón al regular a la baja los canales de Kv que pueden prolongar el intervalo QTc. El QTc prolongado es un fenómeno electrofisiológico observado en la HAP que presenta un pronóstico desfavorable. Igualmente, los altos niveles de estrógeno circulante, el flujo venoso bajo en las extremidades inferiores y la compresión de la vena pélvica desde el útero grávido hacen que el embarazo sea un estado hipercoagulable, lo cual tendría una mayor predisposición a tromboembolismo venoso, un evento potencialmente mortal en pacientes con HAP y también un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad vascular pulmonar (por ejemplo, HP tromboembólica crónica). (3,6)  El aborto terapéutico debe ofrecerse a las pacientes con HAP que quedan embarazadas debido al alto riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y el feto. El primer trimestre se considera el momento más seguro para terminación de la gestación mediante la dilatación uterina y monitoreo hemodinámico. Si la mujer elige continuar con el embarazo, se debe evaluar y dar seguimiento multidisciplinario a la brevedad. Una vez que se confirma el embarazo, es importante interrumpir el tratamiento con antagonistas de los receptores de endotelina, el estimulante de guanilatociclasa (Riociguat) y la warfarina, que se conocen con efectos teratogénicos. Los análogos de prostaciclinas no parecen aumentar los riesgos para el feto. El óxido nítrico inhalado es relativamente seguro en el embarazo, y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 tampoco parecen aumentar el riesgo de malformaciones congénitas. Las heparinas y las heparinas de bajo peso molecular son seguras durante el embarazo. Los pacientes con HAP que ya están en anticoagulación deben convertirse en heparina no fracccionada. La heparina profiláctica se sugiere en el período periparto, dado el mayor riesgo de tromboembolismo venoso. Se recomiendan las visitas clínicas mensuales de HAP durante el primer trimestre, dos semanas durante el segundo y tercer trimestre, valorando objetivamente la clase funcional, la capacidad al ejercicio (valorada en la caminata de 6 minutos) y biomarcadores para valorar función VD (ecocardiograma y niveles de BNP). (2,3,5,7)En la práctica clínica, es importante que el equipo de atención médica que evalúa y guíe el manejo en una paciente con HAP embarazada sea multidisciplinario e incluya un especialista en HAP, trabajador social, médico de cuidados críticos, obstetra materno-fetal, anestesiólogo cardiaco, farmacólogo y neonatólogo, prestándole mayor atención al puerperio, ya que las principales causas de muerte, con mayor frecuencia después del parto, son la insuficiencia cardíaca derecha, la crisis de HP y la tromboembolia pulmonar.  (1,3,6,7)

Referencia bibliográfica

1.Zhaoa H, Zhanga H, Xua X, Wanga Y, Gub Y et al. Risk factors for perinatal cardiac complications in pregnancy with pulmonary hypertension. Pregnancy Hypertension 2018; 12: 207–213.

2.Olsson KM, Channick R. Pregnancy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2016; 25: 431–437.

3.Banerjee D, Ventetuolo CE. Pulmonary Hypertension in Pregnancy. Semin Respir Crit Care Med 2017; 38:148–159.

4.Memon HA, Park MH. Pulmonary Arterial Hypertension in Women. Methodist Debakey Cardiovasc J 2017; 13(4): 224 – 237.

5.Obican S, Cleary K. Pulmonary arterial hypertension in pregnancy. Seminars in prerinatology 2014; 38: 289 – 294.

6.Ntiloudi D, Giannakoulas G. Pregnancy still contraindicated in pulmonary arterial hypertension related to congenital heart disease: True or false?. European Journal of Preventive Cardiology 2019; 0(00): 1–3.

7.Franco V, Ryan J, McLaughlin VV. Pulmonary hypertension in women. Heart Failure Clin 2019; 15: 137–145.