Es alarmante saber que una de cada tres muertes maternas está relacionada con enfermedades cardiovasculares y la falla cardíaca contribuye a un gran número de ellas. 1 Las mujeres con cardiomiopatías presentan un riesgo hasta siete veces mayor de eventos cardiovasculares adversos y un incremento de cuatro veces en el riesgo de muerte intrahospitalaria comparadas
Es alarmante saber que una de cada tres muertes maternas está relacionada con enfermedades cardiovasculares y la falla cardíaca contribuye a un gran número de ellas. 1 Las mujeres con cardiomiopatías presentan un riesgo hasta siete veces mayor de eventos cardiovasculares adversos y un incremento de cuatro veces en el riesgo de muerte intrahospitalaria comparadas con mujeres sin estas afecciones.2 América Latina presenta peculiaridades tomando en cuenta las diferencias socioculturales, económicas, étnicas y enfermedades endémicas como la enfermedad de Chagas, esta última en particular conlleva a que el 20-30% de los afectados desarrollen cardiopatía.3
Recientemente la comunidad médica ha dado más importancia al abordaje multidisciplinario de pacientes con cardiopatías mediante el Team Cardioobstétrico. En la revisión de Ercilia DeFilippis y colaboradores publicada en Journal of American College of Cardiology: Heart Failure en septiembre 2023, se aborda la falla cardíaca desde el enfoque cardioobstétrico.4 Se destaca un abordaje multidisciplinario para pacientes en los diferentes escenarios clínicos abarcando mujeres con insuficiencia cardíaca que planifican un embarazo o que ya están embarazadas; y aquellas que desarrollan falla cardíaca de Novo. El seguimiento de estas pacientes es un proceso complejo que comienza desde la preconcepción, sigue a lo largo del embarazo y continúa durante el cuarto trimestre (primeras 12 semanas post-parto).
La evaluación preconcepcional es un paso crucial en mujeres con falla cardíaca cuyo objetivo es determinar la seguridad del embarazo y las medidas a tomar en busca de mejorar los resultados cardiovasculares materno-fetales y la seguridad y eficacia de la anticoncepción, esta evaluación debe realizarse por un equipo Cardioobstétrico de forma consensuada.5,6 Debe incluir la recogida de una historia clínica completa y realización de examen físico, determinación de péptidos natriuréticos, realización de un electrocardiograma, ecocardiograma y la evaluación de la clase funcional al momento de la evaluación.
El primer paso es la estratificación de riesgo, varios scores se han desarrollado, los dos más utilizados son el de la Organización Mundial de la Salud Modificado (WHOm) que se basa en condiciones clínicas, dividiéndolas en clases del I al IV, donde clase I representa un riesgo similar a la población general y clase IV donde el embarazo esta contraindicado por su alto riesgo; y el Cardiac Disease in Pregnancy II (CARPREG II) este toma en cuenta la clase funcional III o IV, presencia de cianosis, eventos arrítmicos previos y disfunción ventricular; un score >4 implica complicaciones maternas del 41%, sobre todo arritmias, falla cardíaca, arresto cardíaco, eventos tromboembólicos, infarto al miocardio o disección valvular. 7,8 La Figura 1 describe el algoritmo de evaluación inicial y las características de alto riesgo materno.
Cuando es prohibitivo o la decisión sea la anticoncepción, los dispositivos intrauterinos liberadores de progestina son la opción preferente en mujeres con condiciones de alto riesgo cardíaco. Teniendo especial atención en evitar los Anticonceptivos orales combinados por el riesgo de trombosis. 9 En la era de la fertilidad asistida, si bien esta no está contraindicada en pacientes con falla cardíaca, implican mayores riesgos de preeclampsia y síndrome de hiperestimulación ovárica, que pueden empeorar los resultados maternos y cuya seguridad no está definida. 10
Dos situaciones particulares la representan, las mujeres portadoras de dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) y las trasplantadas cardíacas, aunque el embarazo está contraindicado para mujeres con DAVI pero si llegara a presentarse, quizás sea necesario aumentar la velocidad del DAVI durante el embarazo para aumentar el gasto cardíaco. Faltan directrices específicas para la anticoagulación.5,11 En pacientes seleccionadas, se puede considerar el embarazo después de un trasplante de corazón. Las contraindicaciones para el embarazo incluyen: <1 año después del trasplante, función reducida del injerto, falta de adherencia, anticuerpos específicos del donante, vasculopatía significativa del aloinjerto cardíaco, hipertensión mal controlada, diabetes mellitus, disfunción renal e infección activa. Se debe ajustar el tratamiento inmunosupresor. El seguimiento recomendado incluye ecocardiograma trimestral y mensual a partir de las 24 semanas de gestación hasta el parto. 5
El diagnóstico de falla cardíaca de Novo durante el embarazo es un reto, ya que muchos síntomas como la disnea y el edema de miembros inferiores son comunes durante una gestación normal. Sin embargo, la aparición de disnea paroxística nocturna, taquicardia y ortopnea es sugerente de falla cardíaca y amerita la realización de estudios complementarios. Aunque la causa principal de falla cardíaca en embarazo es miocardiopatía periparto debemos pensar en otros diagnósticos diferenciales como miocardiopatía dilatada, miocardiopatía hipertrófica, sarcoidosis, cardiopatía isquémica o valvular. El ecocardiograma y la resonancia magnética cardíaca sin contraste de gadolinio pueden ser útiles para distinguir posibles etiologías. 5
No todos los tipos de miocardiopatías tienen el mismo impacto sobre la gestante. La miocardiopatía hipertrófica, se tolera con frecuencia durante el embarazo, pero la fisiología obstructiva puede empeorar debido a la disminución de la poscarga, el aumento de la contractilidad cardíaca y el aumento de la frecuencia cardíaca durante el embarazo. La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho se asocia con tasas bajas de eventos arrítmicos durante el embarazo. La falta de compactación del ventrículo izquierdo puede confundirse con un aumento normal de la trabeculación durante el embarazo. 5
Los cuatros pilares para el manejo farmacológico de los pacientes con falla cardíaca son: los betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), los inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), pues estos han demostrado mejoría en la calidad de vida y sobrevida de estos pacientes, pero la seguridad de ellos durante las gestación, salvo los Betabloqueantes, no está demostrada y por tanto los debemos evitar .12,13
Por tanto, el tratamiento médico de la falla cardíaca durante el embarazo está limitado al uso de betabloqueantes particularmente bisoprolol y metoprolol, diuréticos (Furosemida / Bumetadina), digoxina y soporte inotrópico de ser necesario evitando la Milrinona por la marcada vasodilatación que produce. La digoxina siempre hay que considerar los cambios farmacocinéticos que ocurren que requiere monitoreo de los niveles en sangre de digoxina. 13 Si la causa es miocardiopatía periparto incluye además la anticoagulación, sobre todo cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es menor del 30%, debido al estado de hipercoagulabilidad posparto; y el uso la bromocriptina. 14
Para finalizar el embarazo, ¿Cesárea o Parto? Parto es siempre la respuesta correcta a menos que exista alguna contraindicación obstétrica o en caso de inestabilidad hemodinámica, donde estaría indicada cesárea, de preferencia con anestesia regional, evitando los cambios vasculares de la anestesia general. Suele ser necesario el uso de telemetría en las 1ras 72 horas.6
El cuarto Trimestre representan una oportunidad para optimizar la salud cardiovascular de las pacientes. Se recomienda una visita de seguimiento en los primeros 7-14 días postparto para evaluar síntomas, presión arterial, estado de volemia, discutir métodos anticonceptivos y evaluar el estado de salud mental y reiniciar medicamentos suspendidos por la gestación. Durante la lactancia está permitido el uso de inhibidores de la ECA (enalapril, captopril, benazepril), espironolactona, betabloqueantes, diuréticos y digoxina. Los inhibidores de ARNI y SGLT2 se evitan en este período. Se recomienda un ecocardiograma en el primer mes postparto.15
Podemos concluir que el manejo de la falla cardíaca antes, durante y después del embarazo representa un desafío para el equipo Cardioobstétrico. Las decisiones deben basarse en mantener un equilibrio entre los riesgos maternos y fetales. Antes del embarazo, es esencial estratificar el riesgo materno con scores validados. Durante el embarazo, es importante determinar la etiología no siempre se trata de miocardiopatía periparto y realizar ajustes de medicamentos. Después del parto, el cuarto trimestre es una oportunidad crítica para prevenir complicaciones maternas a corto y largo plazo.
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Referencias:
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2.Eggleton EJ, McMurrugh KJ, Aiken CE. Maternal pregnancy outcomes in women with cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2022; 227:582–592.
3.Organización Mundial de la Salud.. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease-(american-trypanosomiasis 27/4/2019.
4.DeFilippis EM, Bhagra C, Casale J, et al. Cardio-obstetrics and Heart Failure: JACC: State -of-the-Art Review. JACC Heart Fall. 2023; 11:1165-1180.
5.DeFilippis EM, Haythe JH, Walsh MN, Kittleson MM. Intersection of heart failure and pregnancy: beyond peripartum cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2021;14: e008223.
6.Davis MB, Arendt K, Bello NA, et al. Team based care of women with cardiovascular disease from pre-conception through pregnancy and postpartum. J Am Coll Cardiol. 2021; 77:1763–1777.
7.Silversides CK, Grewal J, Mason J, et al. Pregnancy outcomes in women with heart disease: the CARPREG II study. J Am Coll Cardiol. 2018; 71:2419–2430.
8.Van Hagen IM, Boersma E, Johnson MR, et al. Global cardiac risk assessment in the Registry of Pregnancy and Cardiac Disease: results of a registry from the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016; 18:523–533.
9.ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 73: use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol. 2006; 107:1453–1472.
10.Quien MM, Hausvater A, Maxwell SM, Weinberg CR. Assisted reproductive technology outcomes in women with heart disease. Front Cardiovasc Med. 2022; 9:842556.
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13.Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, Mehta- Lee S, Economy KE, Valente AM. Use of medication for cardiovascular disease during pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2019; 73:457–476.
14.Davis MB, Arany Z, McNamara DM, Goland S, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75:207–221.
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