La Endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave asociada a una alta morbimortalidad con una incidencia baja, pero en notable crecimiento a pesar de los avances en las estrategias diagnósticas y terapéuticas. Dentro de las causas de este crecimiento, y de la persistencia del mal pronóstico, se incluye el aumento de la población de riesgo, con pacientes mas añosos, con mayor comorbilidad, mayor número de prótesis valvulares, el notable avance en procedimientos percutáneos y dispositivos implantados, mayor uso de drogas inmunosupresoras, diálisis y uso de drogas intravenosas.

La EI es un proceso complejo en el que participan la virulencia de un microorganismo causal, un endotelio injuriado o presencia de material extraño y la inmunidad del paciente.

Los microorganismos responsables con capacidad de adherencia y desarrollo de la enfermedad son fundamentalmente los cocos Gram-positivos. En las últimas décadas se ha descrito un descenso de los casos producidos por Streptococo del grupo viridans, con un aumento de Stafilococo aureus (S. aureus), Streptococo spp,  Enterococo fecalis (E. fecalis) y Stafilococo coagulasa negativo (SCoN), entre otros.

Últimos trabajos han mostrado interés en la incidencia de EI en pacientes con hemocultivos positivos (HCP) a gérmenes relacionados con la patología.  Si bien son varios los microorganismos capaces de desarrollar una infección que pueden ser detectados en sangre,  solo algunos de ellos tienen la capacidad de desarrollar EI,  debido a su capacidad de adherencia al endotelio injuriado o a material extraño implantado.

El estudio de Ostergaard y col. [1] publicado recientemente en la Revista Europea de Cardiología, analiza en un período de 8 años, el riesgo de EI en 58715 pacientes con HCP a los cuatro microorganismos que con mayor frecuencia se asocian a esta patología. Los autores evidenciaron una alta prevalencia de E. fecalis  (16.7%) frente a los otros microrganismos como S. aureus (10.1%),  Estreptococo spp (7.4%) y SCoN (1.6%).  Según este estudio, 1 paciente de cada 6 con E. fecalis desarrolló EI, frente a 1 en 10 con S. aureus y 1 en 14 con Estreptococo spp. Es interesante, además, que pudo observarse una prevalencia de la enfermedad en hombres, con incremento significativo de E. fecalis a lo largo de los años tanto en hombres como mujeres, y mayor prevalencia de E. fecalis ,Estreptococo spp y Estafilococo CoNs en relación con el aumento de la edad poblacional.  (Fig. 1)

Estos hallazgos son concordantes con algunos registros que hay en la literatura.

Dahl y col. [2] en un estudio multicéntrico incluyeron 344 pacientes con HCP a E. fecalis encontrando una prevalencia de EI de 26%. Este fue el primer trabajo en que se usó de forma sistemática la ecocardiografía transtorácica (ETT) y eventualmente transesofágica (ETE) para el diagnóstico de EI en pacientes con bacteriemia con E. fecalis, demostrando que el uso de esta técnica se asocia a una mayor detección de la enfermedad. Este estudio se desarrolló en un área de captación de pacientes similar a trabajos previos [3] con una incidencia de EI a E. fecalis muy inferior y en los cuales no se había realizado la ecocardiografía en forma sistemática. Quedaría demostrado entonces que la EI a E. fecalis es más frecuente de lo que creemos y que probablemente la diferencia en los resultados de los diferentes estudios sea parcialmente debida a la población en estudio y a los métodos usados para el diagnóstico de EI.

Tanto las guías europeas[4] como las  americanas [5] recomiendan la realización de la ecocardiografía  en presencia de bacteriemia a S. aureus  (recomendación IIa) pero no se menciona en situación de HCP a otros microorganismos. Tampoco queda claramente especificado en que situación debemos realizar la ETE.

Entonces, ¿Debemos realizar ecocardiograma a todos los pacientes con HCP a microorganismos relacionados a EI?

Bouza y col. [6] estudiaron pacientes con bacteriemia a E.fecalis y desarrollaron un score de riesgo de EI. Este NOVA score basado en el número de hemocultivos positivos, el origen de la bacteriemia, el antecedente de enfermedad valvular previa y la presencia de soplo identifica un grupo de pacientes de bajo riesgo que no se beneficiaría de la realización de ETE. En el mismo camino otros scores han sido desarrollados como el caso del VIRSTA score [7] en pacientes con HCP a S.aureus o  DENOVA score [8] en pacientes con bacteriemia monomicrobiana a E. fecalis mostrando ambos alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo para valorar la indicación del ecocardiograma.

La sociedad europea de cardiología ha publicado recientemente el resultado del EURO ENDO  [9], un registro prospectivo de 156 centros de 40 países, la gran mayoría europeos, donde fueron incluidos 3116 pacientes con diagnóstico de EI en un periodo de 2 años. En concordancia con el trabajo de Ostergaard, confirma el aumento de la edad en los pacientes con EI (63 vs 58 años),  la prevalencia en hombres sobre mujeres,  así como  la mayor frecuencia de estafilococo y enterococo frente al streptococo como microorganismos causantes. Se notó un claro aumento de EI en prótesis valvulares y dispositivos implantados (41 vs 28%) en relación a registros previos. En casi la totalidad de los pacientes  (99, 8% ) se realizó ecocardiografía con mayor frecuencia de ETT  (89%) frente a ETE (58%) y cobran protagonismos otras nuevas técnicas de imagen como PET-CT.

En los últimos años hemos visto cambios dramáticos en la EI en relación con el perfil de riesgo, características demográficas del paciente y microbiología. Hemos asistido a un cambio epidemiológico de esta enfermedad que inicialmente se presentó como una patología del adulto joven, con enfermedad valvular reumática o cardiopatías congénitas. Con el correr de los años, el decline de la enfermedad reumática se acompañó de un aumento notorio de procedimientos quirúrgicos, y percutáneos. El implante valvular transcatéter que ha revolucionado el manejo de la enfermedad valvular se ha asociado a una mayor incidencia de EI comparado con la cirugía. Mayor sobrevida en las cardiopatías congénitas se acompaña de aumento del riesgo de la enfermedad. Los pacientes afectados comenzaron a ser mayores, más frágiles, con aumento paralelo de la comorbilidad tornando la enfermedad más frecuente y grave.

Este cambio epidemiológico de la enfermedad lógicamente debe acompañarse del desarrollo de nuevas estrategias. Quizás el principal cambio es la concientización  de la importancia de un diagnóstico precoz y del tratamiento dirigido siempre con identificación del microorganismo causante, antes de cualquier gesto terapéutico. El hemocultivo sigue siendo la referencia estándar para determinar la etiología de una bacteriemia, y ha sido comprobado que el diagnóstico de EI con HC cambia el pronóstico, la estadía hospitalaria y orienta a la puerta de entrada la cual si no es tratada expone a la recidiva. Es imprescindible por lo tanto que la obtención de muestras se realice correctamente.

Nuevos microrganismos ganan protagonismo en este escenario viéndose mayor incidencia de S. aureus y E.fecalis y menor presencia de S. viridans.

Debemos preguntarnos, entonces , si estamos aplicando todas las estrategias para disminuir la incidencia de la enfermedad, en este escenario tan distinto de pacientes.

La Sociedad americana (AHA-ACC) y la Sociedad europea (ESC)  recomiendan que debe ser considerada la profilaxis con ATB durante procedimientos dentales en pacientes de alto riesgo (pacientes con prótesis valvulares, con historia de EI previa, pacientes con trasplantes cardíacos y disfunción valvular o con cardiopatía congénita en determinadas circunstancias).  Estas restricciones no se acompañaron de un aumento en la frecuencia de EI a estreptococo desde su implementación. Sin embargo, no hay recomendaciones en otros grupos de pacientes ni en otros tipos de procedimientos. Paradójicamente, hemos asistido a una clara disminución de la infección a estreptococo frente a un aumento considerable de infección de bacterias presentes en el tracto génito urinario, y  gastro intestinal.  Quizás un cambio crucial en este aspecto debe ser realizado focalizando la prevención en pacientes de riesgo cuando son expuestos a los diferentes procedimientos médicos, con correctas medidas de asepsia durante la inserción y manipulación de catéteres venosos, sondas y procedimientos más invasivos y considerar el uso de antibióticos adaptados a este nuevo perfil microbiológico.

La formación de equipos multidisciplinarios para el enfoque del paciente con EI ha cambiado el pronóstico de la enfermedad en algunos centros donde se han formado  ¨endocarditis teams¨. La cirugía cardíaca es otro elemento relevante en la evolución de los pacientes con EI, y la no realización precoz cuando esta indicada es un factor independiente de mortalidad.

En relación con las técnicas de imágenes parece razonable la indicación de la ecocardiografía en todos los pacientes con sospecha de EI y HCP a los gérmenes que con mayor frecuencia se relacionan a la enfermedad. Podría ser útil  el uso de scores de riesgo para una correcta indicación del ETE, y no la realización indiscriminada del mismo. Nuevas técnicas de imagen ( TC- RNM- Pet-CT) han emergido y deberán ser tenidas en cuenta cuando exista disponibilidad y cuando la ecocardiografía tenga sus limitaciones.  Probablemente la implementación de nuevas recomendaciones  actualizadas a la realidad de esta patología necesitan ser elaboradas para ayudarnos a transitar en este nuevo perfil de la EI.

 

BIBLIOGRAFIA

 

[1]      L. Østergaard et al., “Prevalence of infective endocarditis in patients with positive blood cultures: a Danish nationwide study,” Eur. Heart J., pp. 3237–3244, 2019.

[2]      A. Dahl et al., “Prevalence of Infective Endocarditis in <em>Enterococcus faecalis</em> Bacteremia,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 74, no. 2, pp. 193 LP – 201, Jul. 2019.

[3]      A. Dahl et al., “Risk Factors of Endocarditis in Patients With Enterococcus faecalis Bacteremia: External Validation of the NOVA Score,” Clin. Infect. Dis., vol. 63, no. 6, pp. 771–775, Jun. 2016.

[4]      G. Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European As,” Eur. Heart J., vol. 36, no. 44, pp. 3075–3128, Nov. 2015.

[5]      B. L. M. et al., “Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications,” Circulation, vol. 132, no. 15, pp. 1435–1486, Oct. 2015.

[6]      E. Bouza et al., “The NOVA Score: A Proposal to Reduce the Need for Transesophageal Echocardiography in Patients With Enterococcal Bacteremia,” Clin. Infect. Dis., vol. 60, no. 4, pp. 528–535, Nov. 2014.

[7]      S. Tubiana et al., “The VIRSTA score, a prediction score to estimate risk of infective endocarditis and determine priority for echocardiography in patients with Staphylococcus aureus bacteremia,” J. Infect., vol. 72, no. 5, pp. 544–553, 2016.

[8]      A. Berge, A. Krantz, H. Östlund, P. Nauclér, and M. Rasmussen, “The DENOVA score efficiently identifies patients with monomicrobial Enterococcus faecalis bacteremia where echocardiography is not necessary,” Infection, vol. 47, no. 1, pp. 45–50, 2019.

[9]      G. Habib et al., “Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: a prospective cohort study,” Eur. Heart J., pp. 3222–3233, 2019.

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