La profundización en el conocimiento y el rápido desarrollo de nuevas técnicas en la enfermedad cardiovascular conllevan necesariamente a una actualización constante en las definiciones y clasificaciones utilizadas a diario ya que surgen continuamente tratamientos dirigidos a entidades más específicas. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) está en ascenso dado el aumento en la
La profundización en el conocimiento y el rápido desarrollo de nuevas técnicas en la enfermedad cardiovascular conllevan necesariamente a una actualización constante en las definiciones y clasificaciones utilizadas a diario ya que surgen continuamente tratamientos dirigidos a entidades más específicas.
La prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) está en ascenso dado el aumento en la sobrevida. Se clasifica en tres fenotipos según la fracción de eyección (FEy), IC con fracción de eyección preservada (ICFEp), en rango moderado (ICFErm) y reducida (ICFEr). La implicancia de la insuficiencia valvular secundaria (IVS) asociada a cada fenotipo de IC no ha sido suficientemente abordada hasta el momento.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de insuficiencia mitral (IM) secundaria es de 35% en pacientes con ICFEr, 30% con ICFErm y 20% con ICFEp. En su lugar, la prevalencia de insuficiencia tricuspídea (IT) secundaria es similar en los tres fenotipos y ronda el 20%. La IM secundaria aumenta significativamente la mortalidad en todos los fenotipos de IC. Aquellos con ICFEr presentan un hazard ratio (HR) de 1,6 (intervalo de confianza CI 95% 1,22 – 2,12 p=0,001) versus aquellos sin IM. Así también sucede en la ICFErm (HR 1,72 CI 95% 1,24 – 2,39) y en ICFEp (HR 1,4 CI 95% 1,09 – 1,81).
La prevalencia global de IT ronda entre 0,8 y 2,7%. La causa más frecuente es la disfunción ventricular izquierda. Se asocia significativamente a peor calidad de vida, más internaciones y mortalidad, lo cual se observa en cada subgrupo de IC.
MECANISMOS
La insuficiencia valvular secundaria (IVS) se produce debido a una alteración en la geometría miocárdica. Son lesiones dinámicas que varían su severidad de acuerdo al estado de reposo – ejercicio y según los cambios en el estado de cargas. La IVS tiende a empeorar dado un círculo vicioso entre el remodelado miocárdico y la severidad del reflujo a pesar del tratamiento.
La hipertensión pulmonar secundaria al aumento de las presiones de lleno en el ventrículo izquierdo (VI) ocasiona una dilatación progresiva en el anillo tricuspídeo, ventrículo y aurícula derecha que es similar en los distintos fenotipos de IC.
En su lugar, la IM secundaria tiene más de un mecanismo. En la ICFEr el desplazamiento y tracción apical de los músculos papilares es el mecanismo más común. Si la disfunción es regional como en el infarto inferolateral, el reflujo suele ser excéntrico y homolateral. En contraposición si el deterioro es global el jet casi siempre es central. En la ICFEp existe una alteración atrio-anular, con mínimo o nulo tenting, frecuentemente en el contexto de disfunción diastólica y fibrilación auricular (FA). En la ICFErm ambos mecanismos pueden coexistir.
DIAGNÓSTICO
El eco-transtorácico generalmente es suficiente para realizar el diagnóstico de IM secundaria. Cuando persisten dudas sobre el mecanismo, el ecocardiograma transesofágico (ETE) permite una visualización más detallada. Debe considerarse que la severidad del reflujo puede variar con las drogas anestésicas utilizadas.
Cuantificar la severidad de la IM secundaria por ecocardiografía es complejo y se deben tener en cuenta múltiples parámetros. Se propone utilizar una gradación de cuatro estadíos con un objetivo clínico. Los parámetros sugeridos son el área de orificio regurgitante efectivo (AORE), volumen regurgitante, fracción regurgitante y flujo en venas pulmonares.
Una IM leve (estadío 1) es hemodinámicamente no significativa, no agrega riesgo. Una IM moderada (estadío 2) implica mayor riesgo de IC, remodelado estructural y requiere un seguimiento estricto. Una IM severa (estadío 3 y 4) indica un peor pronóstico, la necesidad de tratamientos avanzados en IC y se desprende un potencial beneficio a partir del tratamiento de reparación o recambio.
Un concepto reciente para valorar la significancia de la IM en la IC es el de reflujo proporcionado/desproporcionado. Este surge del análisis de los estudios con MitraClip (COAPT y MITRA-FR).
El concepto propone que la severidad de la IM evaluada por el área de orificio regurgitante efectivo (AORE) depende del volumen de fin de diástole del VI. El volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VFDVI) será mayor en la ICFEr, intermedio en la ICFEmr y menor en la ICFEp. En ejemplo, el umbral de AORE para que una IM sea severa será más pequeña en la ICFEp.
Es por esto que se utiliza el valor de la fracción regurgitante (Volumen regurgitante/volumen eyectado total) como parámetro, ya que el valor de volumen eyectado total tiene en cuenta el volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo (VFSVI) y el VFDVI. En esencia, una fracción regurgitante (FR) mayor al 50% es desproporcionada y una menor al 50% proporcionada. Una FR mayor al 50% debe considerarse relevante y debe plantearse su intervención. La resonancia magnética tiene un papel relevante ya que es más exacta que el eco para el cálculo de los volúmenes y no depende de múltiples cálculos.
Concepto de significancia de la IM – El volumen regurgitante se grafica junto al volumen eyectado total. Cuando la fracción regurgitante es mayor al 50% (rojo) la IM es desproporcionada, por el contrario, cuando es menor al 50%, la IM no es severa. En la franja central la IM es severa y proporcionada, la fracción regurgitante es del 50%. El margen de la franja central tiene en cuenta el error potencial del método.
El diagnóstico de la insuficiencia tricuspídea secundaria (ITS) es desafiante y el abordaje multi-imagen está ganando terreno para definir el mecanismo responsable y cuantificarla adecuadamente. La forma del VD es compleja y el eco2D es limitado para estimar volúmenes, dado que depende de asunciones geométricas, a diferencia del eco3D y la resonancia magnética cardíaca (RMN).
Estudios recientes proponen nuevos términos (masiva y torrencial) para definir la severidad de acuerdo al valor de vena contracta en la IT severa. Por el momento, no se encuentran respaldados por más de un estudio, por lo que falta validación para su utilización.
TRATAMIENTO
El tratamiento requiere de un abordaje multidisciplinario, dada la complejidad de estos pacientes. El tratamiento médico óptimo (TMO) a dosis máximas toleradas es primordial. En la ICFEr los beta bloqueantes, los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y los inhibidores de neprilisina favorecen el unloading del VI, el remodelado reverso y el grado de insuficiencia mitral secundaria (IMS). El sacubitril valsartan demostró en el estudio PRIME, una disminución en el grado de IMS en pacientes con ICFEr y ICFEmr, debido principalmente al descenso de los volúmenes.
La terapia de resincronización debe utilizarse cuando esté indicada. El mecanismo por el cual reduce la IVS es bifásico, tempranamente genera aumento en las fuerzas de cierre al optimizar la sincronía y tardíamente secundario al remodelado reverso.
La cirugía tiene un lugar limitado en la IVS. En pacientes con un miocardio isquémico y viable, la revascularización favorece el remodelado reverso y la reducción del reflujo, sin embargo, muchos pacientes persisten con IM. La anuloplastia con anillos semi-rígidos y el reemplazo con preservación de cuerdas suele añadirse a la revascularización.
El control de frecuencia y ritmo de la FA debe realizarse siempre que sea posible dado su contribución en la IVS, principalmente en pacientes con ICFEp.
Por último, múltiples dispositivos percutáneos han sido desarrollados, al momento el MitraClip es el único analizado en estudios randomizados. Los estudios MITRA-FR y COAPT randomizaron pacientes con IC con disfunción sistólica e IMS a recibir el dispositivo y TMO versus TMO máximo. Si bien similares en su propuesta, las diferencias en los criterios de selección generaron resultados contrapuestos a favor del COAPT.
La IM era menos severa en el MITRA FR (52% presentaban un AORE < 30 mm2 versus solo 14% con AORE <20 mm2 en COAPT). Por otro lado, en COAPT hubo mayor proporción de IM desproporcionada, ya que fijaron un máximo de DFSVI en 70 mm. Los pacientes del MITRA FR eran más miocardiopáticos. Por último, en el COAPT se utilizó un comité que asesoraba estrictamente el cumplimiento del tratamiento médico óptimo a diferencia del MITRA FR que lo hacía a criterio del centro tratante. (1)
Al momento, no hay ensayos randomizados que evalúen el intervencionismo sobre la válvula tricúspide. Análisis retrospectivos de registros como el TriValve arrojaron datos alentadores para continuar con estudios prospectivos y randomizados.
CONCLUSIÓN
Los cardiólogos con pocos años de experiencia nos vemos inmersos en un desarrollo constante y veloz en todos los aspectos de la especialidad. Si bien la enfermedad es la misma, la perspectiva cambia de la mano de nuevas técnicas diagnósticas, principalmente por imágenes, que nos ayudan a comprender mejor la fisiopatología, a sub-clasificar, y a desarrollar entidades a las que previamente no se les prestaba atención, como ejemplo, la insuficiencia secundaria de origen atrial (2).
Dicho desarrollo y entendimiento trae también nuevos enfoques en el tratamiento, desde el farmacológico intensivo dirigido a la disfunción ventricular en la ICFEr, al tratamiento de la fibrilación auricular en la ICFEp, con el objetivo de mejorar el grado de insuficiencia valvular secundaria.
Por último, múltiples y novedosas opciones percutáneas proliferan día a día con distintos objetivos anatómicos, sin embargo, pocas superan la prueba del tiempo. Entre ellas, el MitraClip es una opción prometedora, con resultados divergentes en los estudios, que podría dar beneficios a los pacientes siempre y cuando se cumplan criterios estrictos de selección.
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Referencias:
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