Guías ACC/AHA 2020 sobre el manejo de pacientes con enfermedades valvulares

Guías ACC/AHA 2020 sobre el manejo de pacientes con enfermedades valvulares

Recientemente se han publicado las nuevas guías del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) sobre el manejo de pacientes con enfermedades valvulares. Esta nueva publicación se suma a la actualización parcial de 2017. Si bien mantienen el espíritu habitual de las guías americanas, prácticas, concretas y abarcativas de la

Recientemente se han publicado las nuevas guías del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) sobre el manejo de pacientes con enfermedades valvulares. Esta nueva publicación se suma a la actualización parcial de 2017.

Si bien mantienen el espíritu habitual de las guías americanas, prácticas, concretas y abarcativas de la mayoría de las situaciones, esta nueva edición suma aspectos que ya venían insinuándose en las publicaciones previas, pero ahora con mayor peso en vista de la evidencia disponible. A modo orientativo, quisiéramos destacar algunos:

1- La estratificación en estadíos: De modo similar a la insuficiencia cardiaca, la estratificación en estadíos A, B, C y D basados en la presencia de síntomas, anatomía valvular, severidad de la lesión valvular y respuesta adaptativa del ventrículo y la circulación pulmonar. Esto es algo que ya se recomendaba en la guía previa pero se refuerza en la actual, dando un enfoque más abarcador que a la mera simplificación de la severidad de la valvulopatía.

2- La importancia del Heart Team. La compleja condición que presentan con frecuencia los enfermos valvulares por un lado, y la cantidad de estudios complementarios disponibles y tratamiento posibles, hace que sea difícil para un sólo especialista abarcar el espectro integral de la atención. Es por ello que en la mayoría de los casos se recomienda la evaluación por un grupo multidisciplinario, integrado por expertos en diversas áreas que desde su expertise aporten a la toma de decisiones de cada caso particular. La atención en centros de excelencia por otro lado, es otro aspecto íntimamente ligado, dado que los resultados tienen relación directa con el volumen y experiencia del centro.

3- El rol de las imágenes. De la mano de lo anterior, con la complejidad de la patología y factores intervinientes, no sólo la ecocardiografía sino también otros métodos de imágenes se consideran como alternativas en el momento del diagnóstico, estratificación y elección del tipo de intervención (en particular la tomografía y resonancia cardiaca). La multi-imagen en consecuencia, es una realidad que debe considerarse como parte de la evaluación en muchos pacientes valvulares.

4- El rol de los biomarcadores. Particularmente el péptido cerebral natriurético toma un rol al momento de la evaluación en diferentes escenarios, de la mano de la evidencia disponible en cuanto a su importancia como elemento pronóstico en valvulopatías.

5- Una tendencia a intervenir más precozmente. Esto responde a varios factores, entre los que podemos mencionar la mejoría en los procedimientos quirúrgicos y percutáneos, la mayor experiencia y evidencia disponible y mayor diversidad de dispositivos y cierto grado de mejora en el perfil y duración de las prótesis.

6- El empoderamiento del paciente. Las decisiones consensuadas tanto en el tipo de intervención como tipo de prótesis a utilizar (en caso de reemplazo), informando al paciente de los pros y contras de cada elección, son un clara línea de pensamiento al momento de la toma de decisiones.

7- La disminución de la edad en la cual considerar una prótesis biológica. Esto se relaciona con varios factores, entre los que podemos considerar los nuevos modelos de prótesis y mayor duración de las mismas, la posibilidad de un futuro implante percutáneo (por ejemplo “valve in valve” en posición aórtica) y la imposibilidad de utilizar nuevos anticoagulantes en prótesis mecánicas. En consecuencia, existe una tendencia a disminuir la edad para considerar una prótesis biológica, en particular en posición aórtica. Se jerarquiza nuevamente el rol del paciente en la elección del tipo de prótesis.

8- El protagonismo cada vez mayor de los procedimientos percutáneos. Tanto para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) que ya venía siendo una opción, ahora mucho más firme en vista de las últimas evidencias, como para el mitral-clip a la luz de los resultados del estudio COAPT, la posibilidad de intervención percutánea de algunas valvulopatías es una realidad reflejada con recomendaciones claras y precisas.

9- La importancia de la insuficiencia tricuspídea. Si bien ya reconocida en guías previas, las evidencias del pronóstico desfavorable de la insuficiencia tricuspídea en la evolución a mediano y largo plazo, inclinan la balanza a favor de la intervención para corregir o prevenir su progresión tanto al momento de una cirugía cardiaca o, en determinadas circunstancias, como único procedimiento. Se comienza a insinuar la posibilidad de procedimientos percutáneos, los cuales a la fecha están en fase inicial de desarrollo.

10- Tratamiento de la fibrilación auricular al momento de la cirugía. Si bien ya estaba recomendada la ablación quirúrgica, esta tenía menor fuerza de recomendación y sólo en cirugía mitral, mientras que ahora se recomienda indistintamente del tipo de válvula a operar. Algo similar ocurre con la recomendación de ligadura o exclusión de la orejuela auricular.

Estos son sólo algunos ejemplos de esta nueva guía, la cual es de lectura obligatoria para todo aquel que se desempeñe en el manejo de estos pacientes. Es una información valiosa que suma información y ayuda en la toma de decisiones, sin olvidar que, como toda guía, es orientativa, siendo la opinión del profesional la que debe primar en pos de recomendar la mejor opción para cada paciente particular.

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Bibliografía recomendada:

-Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;77:e25–197.

-Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252–89.

-Baumgartner H, Falk V, Bax J, De Bonis M, Hamm C, Holm P, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Rodríguez Muñoz D, Rosenhek R, Sjögren J, Mas P, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano J. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739–2791

-Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP III, Guyton RA, O’Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, SundtTM III, Thomas JD. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57–185.

 

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