Nuevo Criterio para mejorar la selección de pacientes para anuloplastia en insuficiencia tricuspídea

La indicación de corregir la regurgitación tricuspídea (RT) severa funcional al mismo tiempo que la reparación quirúrgica valvular izquierda está bien establecida, dado que la presencia de ésta trae consigo mayor morbimortalidad cardiaca post quirúrgica. No es el caso para las regurgitaciones tricuspídeas funcionales no severas, para las cuales se necesita el apoyo de medidas lineales de ecocardiografía 2D, como el diámetro del anillo tricuspídeo (2D-D), para poder definir la posible conducta quirúrgica simultánea. Del mismo modo, se sabe de la dificultad al momento de evaluar con exactitud el grado de regurgitación tricuspídea debido a las condiciones de carga del corazón y a la variabilidad del operador, sumado además a las limitaciones para obtener adecuadamente los diámetros anulares tricuspídeos  por las vistas convencionales de ecocardiografía transtorácica.

Es por eso que los autores de este estudio decidieron valorar de forma más precisa el grado de la regurgitación tricuspídea significativa basándose en la evaluación de la dilatación anular, como mecanismo principal de la severidad, apoyándose para esto en la ecocardiografía transtorácica 3D para la obtención del área del anillo tricuspídeo  ( 3D-A ), para lo cual no existen a la fecha valores de corte que nos indiquen la presencia o no de regurgitación tricuspídea severa siendo esto uno de los principales objetivos trazados.

Se incluyeron 109 pacientes con enfermedad valvular mitral reumática no tratados a quienes se les realizó  mediciones ecocardiográficas transtorácicas de cavidades derechas en 2D de cuatro cámaras y focalizadas en el ventrículo derecho para obtener el diámetro anular tricuspídeo (2D-D), diámetros y función sistólica del ventrículo derecho y valorar el grado de RT de acuerdo a las guías actuales que permitieron re agrupar a los pacientes en 2 categorías: RT severa y no severa. Del mismo modo se obtuvo el área por 3D del anillo tricuspídeo (3D-A). Se realizó el análisis buscando encontrar el punto de corte óptimo para la detección de la dilatación significativa del anillo tricuspídeo, es decir un área anular por 3D y un diámetro anular por 2D que se correlacione con la regurgitación severa como herramienta más fiable para la decisión quirúrgica simultánea a la corrección valvular izquierda. De esto modo se halló que un 2D-D de 35 mm y 21 mm/m2 fue el mejor valor para diferenciar los grupos de RT severa y no severa. Y al respecto del uso del 3D-A, el punto de corte de 10.4 cm2 y 6.5 cm2/m2 probó tener igual sensibilidad que el 2D-D (80%) pero mayor especificidad para identificar dilatación anular tricuspídea significativa ( 3D-D/ASC: 76% vs 2D-D/ASC : 63% ). Finalmente el uso del 3D-A ayudó a reclasificar la indicación quirúrgica en el 14% de pacientes con regurgitación leve y en el 37% de pacientes con grado moderado.

Los autores concluyeron que el umbral del 2D-D actual que se indica en las guías (40 mm) infraestima la dilatación del anillo tricuspídeo y que 21 mm/m2 podría ser un criterio de selección razonable, más útil aun si se combina con el 3D-A para mejorar la selección de pacientes candidatos a cirugía, proponiendo el valor de 6.5cm/m2, dado su mejor rendimiento diagnóstico como punto de corte para dilatación anular tricuspídea significativa.

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COMENTARIO:

La dilatación anular tricuspídea apunta como la causa subyacente de la RT secundaria a patología valvular izquierda, y si nos basamos en esto tendríamos que disponer de herramientas como las propuestas en este estudio que nos permitan definir de mejor manera el punto de corte para la reparación simultánea, sabiendo que de esto depende evitar las complicaciones conocidas de la RT significativa post reparación mitral aislada y su impacto en el pronóstico del paciente.

Clásicamente, se ha usado el valor de 40 mm para definir el punto de corte del diámetro anular tricuspídeo por 2D y es el que usa la guía actual para calificar como IIa C a la indicación quirúrgica de la RT funcional cuando esta es no severa. En el presente estudio se hace notar que un porcentaje no despreciable de pacientes con RT no severa por diámetro estarían perdiendo la posibilidad de ser sometidos a reparación simultanea si es que los analizamos basándonos en el 2D-D/ASC y más aún si usamos las herramientas del 3D para obtener el área anular tricuspídea indexada (3D-A/ASC) para lo cual nos proponen un punto de corte interesante.

Entre las limitaciones del estudio y que los autores hacen notar también está el no haber incorporado sujetos sanos para compararlos con las condiciones del estudio y tener valores de normalidad. Pero se podrían comparar con los valores que han obtenido otros autores al respecto dado a que si existen valores 3D de válvula tricúspide de otros grupos de trabajo mas no al respecto de área anular tricuspídea en relación a regurgitación severa funcional lo que hace de mucho valor el presente estudio.

Comentario de:

• Miguel Ángel Callán Chincha. Cardiólogo. Miembro de ECOSIAC. Fellow de Imagen Cardiovascular. Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

• Leopoldo Pérez de Isla. Jefe de la Unidad de Imagen Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. Presidente de la Sección de imagen Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología.