Este estudio evaluó una población de pacientes australianos que han sido sometidos a cirugía mitral por enfermedad reumática y enfermedad valvular no reumática, resultados a corto y largo plazo, y si el manejo y evolución en la población indígena australiana con enfermedad reumática valvular era diferente.

La válvula mitral es la más afectada por la enfermedad reumática.

El tratamiento de la enfermedad reumática cardíaca avanzada será clínico, combinación clínico quirúrgico o intervencionista. Los procedimientos quirúrgicos aprobados son la reparación valvular, valvuloplastia abierta o remplazo valvular.  Existe evidencia limitada en cuanto al tiempo apropiado o la intervención de elección en los pacientes con enfermedad valvular mitral reumática. Existen varios factores que influyen en el tipo de procedimiento como es la edad, el sexo, el potencial embarazo, adherencia a otras medicaciones, la disponibilidad de médicos primarios y especialistas para el seguimiento, situaciones sociales, otros no menos importante son la fibrilación auricular, el número de válvulas afectadas, el tamaño y función ventricular prequirúrgica y la hipertensión pulmonar.

Como sabemos, la reparación valvular está asociada a menos complicaciones, infecciones o necesidad de anticoagulación comparada con el reemplazo valvular; a pesar de esto no todas las válvulas son candidatas y la reparación esta asociada a mayor riesgo de reoperación temprana, esto es así por que la válvula reparada se mantiene con el riesgo de episodios recurrentes de fiebre reumática y progresión de la enfermedad reumática cardiaca.

Aunque esta demostrada la superioridad de la reparación valvular, es el procedimiento menos realizado, en Australia representa el 5.3 % de todos los procedimientos relacionados a la enfermedad valvular reumática

El objetivo de este estudio fue evaluar a la población de pacientes australianos que han sido sometidos a cirugía mitral por enfermedad reumática y enfermedad valvular no reumática, describir el resultado a corto y largo plazo, evaluar si el manejo y evolución en la población indígena australiana con enfermedad reumática valvular es diferente. Para esto se utilizó el análisis de la base de datos del registro australiano multicéntrico de cirugía cardíaca. 

Métodos

Se utilizó la base de datos de la sociedad de cardiología y cirugía torácica de Australia y Nueva Zelandia (ANZTCTS), el cual es un amplio registro para la recolección prospectiva y el análisis de los resultados de la cirugía cardíaca en adultos. Son 25 hospitales australianos donde se realiza cirugía cardíaca, se evalúa el tipo de cirugía y las complicaciones tempranas y se relacionan con la sobrevida a largo plazo.

Se seleccionaron los pacientes llevados a cirugía cardíaca valvular reumática, no reumática, con o sin revascularización. El análisis de datos se realizó con IBM SPSS 20 y STATA 14. Para los datos descriptivos de la población se utilizó análisis multivariado y reportados con un intervalo de confianza de 95%. Los datos comparativos se analizaron con X², T student y análisis de varianza, el valor P para significancia estadística fue < 0.05.

El análisis de supervivencia abarcó la mortalidad a 30 días y la supervivencia a largo plazo se analizó a los 5 años.

La evolución y complicaciones tempranas (<30 días) incluía tiempo de ventilación invasiva postquirúrgico, tiempo de permanencia en cuidados intensivos, tiempo de ingreso hospitalario, necesidad de reoperación por disfunción valvular y no valvular, fallo renal agudo, eventos cerebrovasculares, ataque isquémico transitorio, complicaciones por anticoagulación, falla cardíaca o septicemia.

El proyecto fue aprobado  por la Monash University Human Research Ethics committe.

Resultados

Se recolectaron de la base datos ANZTCS un total de 20,623 pacientes con cirugías valvulares, incluyendo los que tenían bypass concomitante; 1594 pacientes tenían enfermedad reumática valvular y 19,029 enfermedad valvular no reumática. Se realizaron 1197 cirugías de la válvula mitral en el grupo de enfermedad reumática de los cuales 180 pacientes eran indigenas; de la población indígena a 35 pacientes  se les hizo reparación y a 145  se les reemplazó la válvula mitral. En el grupo de pacientes con enfermedad valvular no reumática, se realizaron 5679 cirugías de la válvula mitral donde se reparó la misma en 3279 pacientes y se remplazó en 2400. Estos datos se colectaron desde 1 junio 2001 hasta  el 31 diciembre del 2013.

La cirugía de reparación de la válvula mitral en pacientes con enfermedad reumática fue más frecuente en jóvenes, varones indígenas con insuficiencia mitral moderada a severa y menos común en pacientes con enfermedades comórbidas prequirúrgicas como insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular, estenosis mitral, historia de tabaquismo e intervenciones previas. Así mismo, la reparación valvular mitral de causa no reumática fue más común en mujeres, pacientes no indígenas con bypass coronario-concomitantes y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal.

Con respecto a la evolución a 30 días comparando la cirugía de reparación con reemplazo de la válvula mitral en pacientes con enfermedad valvular reumática y no reumática, se encontró que, en el análisis no ajustado, la reparación de la válvula mitral reumática se asoció a una estadía ligeramente más corta en el hospital y mayor frecuencia de reoperación por disfunción valvular.

En el grupo de pacientes no reumáticos, la reparación valvular tuvo un período de ventilación, estadía en UCI y hospitalaria más corto, menos propensión a reingresos, reoperación por causas no valvulares o complicaciones como insuficiencia renal aguda, eventos cerebro vasculares, TIA, complicaciones por anticoagulación, falla cardíaca o septicemia.

La única diferencia para la población indígena a corto plazo en los que se le realizó reparación valvular mitral fue una estadía intrahospitalaria más corta con una media de 9.5 días. No hubo reoperación por disfunción valvular a 30 días tanto en el grupo sometido a reparación como en el que se les remplazo la válvula mitral.

En el análisis de supervivencia no ajustado a 30 días se demostró que no había diferencia en la reparación valvular mitral reumática comparada con el remplazo valvular para una P< 0.830. En contraste el análisis de supervivencia en los paciente valvulares no reumáticos luego de la reparación valvular la supervivencia fue superior con respecto al remplazo para una P< 0.001.

La supervivencia a 30 días posterior a remplazo mitral fue superior para los pacientes valvulares reumáticos comparado a los no reumáticos, pero no hubo diferencia con la reparación.

No hubo diferencia significativa en la sobrevida a corto plazo luego de la reparación valvular mitral comparada con remplazo y especialmente en la población indígena australiana luego del control las covariables identificadas como FEVI < 30 %, periodo prolongado de ventilación y estadía intrahospitalaria a corta.

La sobrevida a 5 años luego de la cirugía valvular mitral reumática fue de 84 % (95% IC 80.2 % a 87.3%), no hubo diferencia entre la reparación mitral comparada con el remplazo ( HR 0.86, 95 %CI 0.4 a 1.7). En la enfermedad valvular no reumática la reparación fue superior comparada con remplazo (HR 1.7, 95 % CI 1.4 a 2.0), no hubo diferencia entre los pacientes con reparación valvular reumáticos y no reumáticos (HR 0.9, 95 % CI 0.5 a 1.7), el remplazo valvular fue superior en los pacientes reumáticos comparado con los no reumáticos (HR 1.5, 95 % CI 1.2 a 1.9). Ninguna de estas diferencias persistió en el análisis ajustado y no hubo diferencia en la sobrevida a largo plazo en la población indígena.

Discusión

En esta gran cohorte australiana demostraron que en la enfermedad valvular mitral por causas reumáticas no hubo diferencia en la sobrevida a corto y largo plazo con el análisis no ajustado y ajustados de las variables cuando se comparó reparación mitral y remplazo valvular, esto fue diferente en los pacientes con enfermedad valvular no reumática donde la reparación tuvo mejor sobrevida, pero no hubo diferencias al ajustar las variables.

Los pacientes sometidos a reparación mitral, tanto los reumáticos como no reumáticos fueron mas jóvenes y predominantemente varones.

Destacan que los pacientes varones jóvenes con enfermedad valvular mitral reumática eran referidos en fases más temprana de la enfermedad valvular, donde la válvula es más dócil para la reparación y/o eran referidos a centros quirúrgicos con mayor interés y capacidad para realizar la reparación valvular. Resaltan además que este predominio de varones podría considerarse por exclusión de la población femenina joven debido a la anticoagulación y embarazo.

La reparación quirúrgica de la válvula mitral reumática fue más común en pacientes con insuficiencia mitral moderada a severa que en los que tenían estenosis mitral.

Saber que las recomendaciones de manejo para la enfermedad valvular mitral reumática basada en la no reumática deben tomarse como precaución por los diferentes procesos patológicos, fibrosis y calcificación que involucra las valvas y las cuerdas tendinosas en la enfermedad valvular reumática.

Un dato importante es que el éxito de la reparación mitral quirúrgica aumenta con la experiencia del cirujano. Esto es apoyado en un estudio previo donde se observó que la reparación era más común en centros de gran volumen al igual que cirujanos.

La reparación mitral fue realizada en pacientes con menos comorbilidad preparatoria, como clase funcional de la NYHA III-IV, insuficiencia renal crónica y fibrilación auricular, las cuales son predictores de mortalidad luego de cirugía de la válvula mitral reumática. Esto refleja que los pacientes con estas comorbilidades tienen enfermedad valvular avanzada siendo la válvula menos apta para la reparación.

Se encontró que no hubo diferencias en las variables ajustadas a corto y largo plazo en la supervivencia luego de la reparación quirúrgica de la válvula mitral comparada con él remplazo.

Conclusiones

En esta cohorte prospectiva se demostró que la supervivencia luego de reparación de la válvula mitral no fue diferente al remplazo en los pacientes con enfermedad valvular mitral reumática, al igual que otros estudios. En el análisis no ajustado fue superior la sobrevida a 5 años en los pacientes sometidos a reparación valvular comparado con el reemplazo, aunque no hubo diferencias al hacerse el ajuste de variables.

Hay que resaltar la importancia de ajustar los factores relacionados al paciente cuando se valora la evolución de la cirugía valvular y los beneficios de la cirugía planteada en base a identificar la etiología valvular, morfología valvular además de las características demográficas y comorbilidades del paciente.

Limitaciones

La mayor limitación es que fue una cohorte restringida a la población australiana y por tanto no refleja el manejo en otras regiones.

La base de datos ANZSCTS no recoge la información de todos los factores riesgos conocidos, así como la calidad de vida y por tanto no se colectaron.  A pesar de que la muestra fue grande, los subgrupos y el análisis multivariado pudieron haber restringido el poder de identificar diferencias en la evolución de los pacientes. El seguimiento a largo plazo sólo se realizó por 5 años, lo cual no refleja la necesidad de reoperación tardía, y se asocia a morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a reparación valvular mitral. Por último, no se evaluar la morbilidad a largo plazo que incluye falla cardiaca, endocarditis, sangrado y complicaciones cardioembólicas.

Punto de vista

Es necesario  identificar estrictamente los pacientes con comorbilidades que aumentan la morbilidad y mortalidad trans y postquirúrgica de los paciente que serán sometidos a reparación valvular mitral, además de referir de forma temprana a las pacientes, que nos daría un ventaja para la reparación valvular ya que esta sería más complaciente para el procedimiento, entiendo que es importante incluir mujeres jóvenes en los estudios las cuales nos aportaran informaciones valiosas y me parece  que es una limitación del estudio.

A pesar de que es una cohorte de una población especifica esto podría ser reflejo de otras regiones de países de bajo y medio poder adquisitivo.

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