El estudio TREAT evaluó la seguridad de administrar Ticagrelor a 3799 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMEST) menores de 75 años que habían recibido fibrinolíticos.  

Si bien la mayoría los países desarrollados y las grandes ciudades de los países que se encuentran en vías de desarrollo cuentan con una red de angioplastia primaria, con tasas muy meritorias de revascularización en el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), la utilización de fibrinolíticos es muy importante para diversos países donde la falta de disponibilidad y las distancias a los centros con angioplastia obligan a seguir utilizándolos. Administrar fibrinolíticos a estos pacientes y transferirlos inmediatamente a un centro con capacidad de angioplastia no es tan sencillo en muchas partes del mundo, por eso los estudios CLARITY y COMMIT ya habían testeado la seguridad de la aspirina y el clopidogrel junto con los fibrinolíticos, pero poco sabíamos de la combinación con los nuevos antiagregantes hasta que se presentó este trabajo, de hecho, el estudio PLATO, el mayor estudio con ticagrelor, específicamente excluyó a este grupo de pacientes.

El estudio TREAT se realizó en 10 países e incluyó 3799 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMEST) menores de 75 años que habían recibido fibrinolíticos. Se randomizaron dentro de las 24 hs del evento índice a una carga de 180 mg de ticagrelor seguido de 90 mg c/12 hs vs una carga de 300 mg de clopidogrel seguidos de 75 mg/día.

El punto final primario fue el sangrado mayor según los criterios TIMI que resultó del 0.7% en ambos grupos. A los 30 días, se había producido una hemorragia importante TIMI en 14 de 1.913 pacientes (0,73%) que recibieron ticagrelor y en 13 de 1886 pacientes (0,69%) que recibieron clopidogrel (diferencia absoluta, 0.04%, IC 95%, -0.49% a 0.58%; P <.001 para no inferioridad). Tampoco se observaron diferencias al utilizar otras definiciones de sangrado mayor. La tasa de sangrado menor resultó más alta con ticagrelor y no se observaron beneficios en términos de eficacia a los 30 días. El compuesto muerte de causas vasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular ocurrió en 76 pacientes (4.0%) tratados con ticagrelor y en 82 pacientes (4,3%) que recibieron clopidogrel (razón de riesgo, 0,91; IC del 95%, 0.67-1.25; P = 0.57).

Ambos grupos fueron aleatorizados con una mediana de 2,6 horas (IQR, 1.5-4.3 horas) del dolor a la terapia fibrinolítica y tenían una mediana de 11.4 horas (IQR, 5.8-18.2 horas) después del fibrinolítico a la aleatorización. En ambos grupos el 89,4% recibieron clopidogrel antes de la aleatorización, generalmente en la dosis de 300 mg. El 98.8% recibió aspirina (AAS). La tasa general de adherencia al medicamento del estudio a los 30 días fue del 90,3%.

En pacientes menores de 75 años con IAMCEST la administración tardía de ticagrelor después de la terapia fibrinolítica no fue inferior al clopidogrel para la hemorragia mayor TIMI a los 30 días. Se planea completar el seguimiento hasta el año y ver qué pasó con aquellos que finalmente recibieron angioplastia (el 56% de la población del estudio).

Comentario:

Para quienes desarrollamos nuestra actividad en países en vías de desarrollo y si bien contamos con más centros con disponibilidad de angioplastia primaria, sabemos que los tiempos de reperfusión están lejos de los recomendados por las guías, los fibrinolíticos son un recurso importante para el tratamiento del IAMCEST, sobre todo para los que consultan precozmente al inicio de los síntomas y el traslado de estos pacientes a centros de mayor complejidad para angioplastia de rescate o farmacoinvasiva es cada vez más frecuente. La posibilidad de administrar ticagrelor con seguridad a este grupo de pacientes que recibieron fibrinolíticos más doble antiagregación con AAS + clopidogrel y que finalmente se realiza angioplastia, como ocurrió en el 56% de los casos del estudio TREAT es uno de los principales aportes del estudio.

Si bien el tratamiento antiplaquetario inicial de los pacientes que reciben tratamiento con fibrinolíticos debería ser AAS más clopidogrel, ante la necesidad de rotar a un antiplaquetario más potente por las características del paciente y ante la realización de angioplastia, contamos con evidencia para utilizar ticagrelor con seguridad de acuerdo a los resultados a 30 días.

Estaremos atentos al seguimiento al año para reafirmar estos resultados.

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Referencias:

• Marc S. Sabatine, M.D., M.P.H., Christopher P. Cannon, M.D., C. Michael Gibson, M.D., Jose L. López-Sendón, M.D., Gilles Montalescot, M.D., Pierre Theroux, M.D., Marc J. Claeys, M.D., Ph.D., Frank Cools, M.D., Karen A. Hill, B.A., Allan M. Skene, Ph.D., Carolyn H. McCabe, B.S., and Eugene Braunwald, M.D. for the CLARITY–TIMI 28 Investigators* Addition of Clopidogrel to Aspirin and Fibrinolytic Therapy for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2005; 352:1179-1189 DOI: 10.1056/NEJMoa050522.
• Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, et al, COMMIT (Clopidogrel and Metroprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366:1607-21.
• Lars Wallentin, M.D., Ph.D., Richard C. Becker, M.D., Andrzej Budaj, M.D., Ph.D., Christopher P. Cannon, M.D., Håkan Emanuelsson, M.D., Ph.D., Claes Held, M.D., Ph.D., Jay Horrow, M.D., Steen Husted, M.D., D.Sc., Stefan James, M.D., Ph.D., Hugo Katus, M.D., Kenneth W. Mahaffey, M.D., Benjamin M. Scirica, M.D., M.P.H., et al., for the PLATO Investigators* Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes N Engl J Med 2009; 361:1045-1057 DOI: 10.1056/NEJMoa0904327.