Es importante realizar un diagnóstico temprano de la miocarditis fulminante (MF) para que el tratamiento médico dirigido, basado en las recomendaciones de las guías clínicas, pueda enfocarse en la inflamación y preservación de la función cardiaca, lo que eventualmente conduce a la remisión y/o sobrevida. La sospecha de que el cuadro puede ser parte del diagnóstico obliga a una evaluación rápida.

La definición actual de MF es “inflamación súbita y severa del miocardio que resulta en necrosis miocítica, edema y shock cardiogénico”.

La MF puede presentarse con síntomas que van desde disnea, dolor de pecho y arritmias hasta casos más graves como shock cardiogénico y muerte súbita.

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Estos son a mi criterio los 10 puntos mas importantes del nuevo documento de la Asociación Americana del Corazón:

1.El ECG puede mostrar alguno de los siguientes hallazgos: QRS de bajo voltaje por edema miocárdico, elevación del ST, extrasístoles frecuentes, arritimias ventriculares, trastornos de conducción.

2.Laboratorio: elevación de los valores de troponina, eritrosedimentación, proteína C reactiva, péptidos natriuréticos.

3.Ecocardiograma: Lo más frecuente es que los diámetros diastólicos del ventrículo izquierdo (VI) sean normales, con aumento del grosor de la pared del VI por edema miocárdico y derrame pericárdico o dilatación del VI. Además, se puede encontrar disfunción segmentaria del VI, disfunción diastólica, disfunción del ventrículo derecho (VD) y trombos intracavitarios. Las imágenes de Doppler tisular suelen ser anormales, aunque la mayoría de las veces los valores estarán reducidos. La presencia de disfunción del VD y la disfunción diastólica persistente son características de mal pronóstico.

4.Resonancia Cardiaca: edema miocárdico, fibrosis e inflamación e hiperemia miocárdica. Lo más cercano que se haga el estudio al inicio del cuadro, lo más fidedigno que será la caracterización tisular del estudio por resonancia.

5.Imágenes nucleares: defectos de perfusión sin relación con el territorio irrigado por una arteria epicárdica particular.

6.Cateterismo derecho y angiografía coronaria: Considerar la biopsia endomiocárdica (BEM) si el paciente tiene: 1) Insuficiencia cardiaca inexplicada de nueva aparición de menos de 2 semanas de duración asociada con compromiso hemodinámico, 2) Insuficiencia cardiaca de nuevo inicio, inexplicable entre 2 semanas y 3 meses de duración que se asocia con un VI dilatado y una nueva bradiarritmia, nuevas arritmias ventriculares o una falta de respuesta al tratamiento estándar dentro de las 2 semanas posteriores al diagnóstico. 3) Insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva cuando existe alta sospecha de que la causa puede solo confirmarse con la histología

7.Manejo temprano: estar preparado para tratar arritmias y shock cardiogénico. Activar a los Equipos multidisciplinarios de atención de shock (Shock Team) en el caso de contar con esta organización en el centro. Tener disponible soporte hemodinámico mecánico temporal/permanente cuando esté justificado. Si es necesario, derivar al paciente a un centro de trasplante cardíaco de manera oportuna. El objetivo es la recuperación hemodinámica y de la función cardiaca.

8.Condiciones asociadas con MF: 1) Miocarditis linfocítica: etiologías autoinmunes, tóxicas e infecciosas (viral 30-40% de los casos), 2) Miocarditis de células gigantes (MCG): pueden requerir soporte mecánico biventricular. Es importante obtener un diagnóstico histológico ya que este tipo rara vez se recupera. Existen datos limitados acerca de la dosis de inmunosupresión y la duración optima del tratamiento a largo plazo en caso de remisión, 3) Miocarditis eosinofílica necrotizante aguda: miocarditis eosinofílica, hipersensibilidad a fármacos. La presentación es más indolente, generalmente con menos arritmias, 4) tratamiento oncológico: antraciclinas, 5) si bien la sarcoidosis es una causa infrecuente de MF, debería ser considerada como diagnóstico diferencial en pacientes que se presentan con insuficiencia cardiaca de reciente comienzo, asociada con trastornos de la conducción, arritmias ventriculares o compromiso hemodinámico

9.Tratamiento: La mayoría de los casos inflamatorios se tratan con dosis altas de esteroides, sin embargo, dependiendo de la causa, se pueden considerar otros agentes terapéuticos como los antivirales, pero no están en las recomendaciones de las guías por falta de evidencia. No se recomienda el uso de agentes inmunomoduladores empíricos, antes del diagnóstico de miocarditis. En muchos centros se realiza habitualmente PCR para valorar el tipo de virus, en la biopsia y guiar el tratamiento. Para esta conducta aún no se cuenta con suficiente evidencia como para generalizar su recomendación.

10.Los pacientes que se recuperan de la MF deben abstenerse de practicar deportes competitivos durante al menos 3-6 meses debido al riesgo de arritmias ventriculares e inflamación. Si después de 3-6 meses el paciente tiene una prueba de esfuerzo, ecocardiograma y un holter normal, puede reanudar los deportes competitivos.