En la revisión realizada por Kevin J. Um et al¹, se evalúa la efectividad de la  amiodarona para la cardioversión eléctrica (CVE) de la fibrilación auricular (FA). Se incluyeron ocho ensayos clínicos aleatorizados con un total 1012 participantes, con una  edad media  de 65 ± 10 años. La duración media de la FA fue de 624 ± 821 días. La duración del tratamiento previo con amiodarona fue de entre una  y seis semanas. La dosis más frecuente fue de 600 mg/día en dosis divididas, en cinco estudios se comparó con placebo. Todos los estudios incluyeron un protocolo para la CVE y el número de descargas osciló entre 3 y 6. Esta revisión proporciona evidencia indirecta de la seguridad de los umbrales de desfibrilación en pacientes tratados con amiodarona.

Los estudios seleccionados informaron los datos sobre la restauración aguda del ritmo sinusal (Figura 1). En comparación con los pacientes que no fueron tratados previamente, los pacientes tratados tenían más probabilidades de convertirse al ritmo sinusal. Las tasas de restauración absoluta fueron del 80% y 65%, respectivamente.

Los pacientes que recibieron tratamiento previo durante al menos 4 semanas tuvieron más probabilidades de convertirse al ritmo sinusal (RR 1.31, IC 1.13–1.51, P <0.001, n = 816, I2 = 54%), mientras que los que recibieron tratamiento previo menor a 4 las semanas no tuvieron efecto en este resultado (RR 1.03, IC 0.91–1.16, P = 0.64, n = 196, I2 = 65). Tanto la duración del FA como el número de choques en el protocolo de CVE no explicaron las diferencias en los resultados entre los estudios.

Los pacientes permanecieron en ritmo sinusal vs. 10% de los controles. En efectos absolutos, el ritmo sinusal se mantendría en 352 pacientes más por 1000 pacientes tratados con amiodarona.

Hubo seis eventos ( hipotiroidismo, trastorno gastrointestinal, fotoalergia de la piel, mareos, trastornos del sueño y quemaduras solares) en el grupo de amiodarona y una muerte no cardíaca entre los controles

Para los pacientes con FA persistente, la evidencia de alta calidad confirma que el tratamiento con amiodarona aumenta tanto la restauración aguda como el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal. Los pacientes que fueron pretratados presentaron una remisión espontánea de la FA del 25% a 35%, sin necesidad de cardioversión eléctrica. ^{2,3, 4}

Entre las directrices más recientes de las sociedades destacadas sobre el manejo de la FA, la ESC es la única sociedad que recomienda agentes antiarrítmicos previo a la CVE.⁵ La opción atractiva para derivar a los pacientes a un aislamiento de vena pulmonar más definitivo también puede haber distraído a los médicos del tratamiento previo antiarrítmico; esto no significa,  que el pretratamiento con amiodarona esté desactualizado. La CVE con el pretratamiento con amiodarona y la restauración del ritmo sinusal, puede contribuir a identificar qué pacientes más se benefician con la restauración del ritmo sinusal.

El tratamiento previo a corto plazo presentó menos toxicidad; sin embargo, dado el seguimiento relativamente corto en los ensayos incluidos, los resultados no informan sobre la incidencia de efectos adversos a largo plazo.

En los pacientes con FA que se someten a CVE, el tratamiento previo con amiodarona mejora significativamente la restauración aguda y el mantenimiento del ritmo sinusal durante más de un año de seguimiento. Los efectos secundarios adversos fueron poco frecuentes y no serios, pueden ocurrir antes o durante la CVE. Debido a la alta tasa de recurrencia de FA después de la CVE, los médicos deben considerar un mayor uso de amiodarona durante una a 6 semanas antes de la misma. Además de la terapia de anticoagulación oral durante las 4 semanas previas a la CVE.

Esta revisión puede presentar obviamente el sesgo de selección, ya que de 3803 estudios evaluados, sólo 8 fueron seleccionados. Además de lo referido por los autores, estudios neutros o negativos no fueran publicados, pero esto no es más que una mera especulación de los mismos y no una evidencia. Esto permite la lectura de los 8 estudios seleccionados, evaluando (en los que lo refieren) que los pacientes presentaban fracción de eyección conservada y un diámetro auricular de solo 44 mm. ⁴

A pesar de las limitaciones mencionadas, resulta muy útil recordar previo a la ablación de las venas pulmonares, la utilidad de la CVE en la FA.

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Referencias

1-Kevin J Um, William F McIntyre, Jeff S Healey, et al, Pre- and post-treatment with amiodarone for elective electrical cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis, EP Europace, Volume 21, Issue 6, June 2019, Pages 856–863

2-Boos C, Ritzema J, More RS A short course of oral amiodarone improves sinus rhythm maintenance post-cardioversion for atrial fibrillation Heart 2004;90:1063-1064.

3-Kevin S. Channer, Andrew Birchall, Richard P. Steeds, et al, A randomized placebo-controlled trial of pre-treatment and short- or long-term maintenance therapy with amiodarone supporting DC cardioversion for persistent atrial fibrillation, European Heart Journal, Volume 25, Issue 2, 1 January 2004, Pages 144–150.

4-Galperin, Jorge, Marcelo V. Elizari, Pablo A. Chiale,et al. “Efficacy of Amiodarone for the Termination of Chronic Atrial Fibrillation and Maintenance of Normal Sinus Rhythm: A Prospective, Multicenter, Randomized, Controlled, Double Blind Trial.” Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 6, no. 4 (December 2001): 341–50.

5-Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, et al, ESC Scientific Document Group, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, Pages 2893–2962