Todos compartimos lo realmente complejo que resulta realizar, analizar y generalizar los resultados de estudios aleatorizados que comparan dos técnicas quirúrgicas. A diferencia de los estudios con fármacos, no solo debemos eliminar la variabilidad clínica y anatómica que aportan los pacientes, sino además, intentar eliminar la variabilidad técnica del cirujano, para lo cual, éste debería tener las mismas destrezas en ambas técnicas. Esta situación siempre perjudica a la técnica más compleja.

Por otro lado, en los estudios observacionales, en los que se puede disminuir la variabilidad técnica, se pueden crear importantes sesgos en la selección del paciente.

Esta dicotomía subyace en el fondo de la controversia sobre el beneficio clínico de la cirugía coronaria (CABG) con múltiples injertos arteriales (MIA), con beneficio demostrado en estudios observacionales que no ha sido claramente corroborada en los aleatorizados.

El 10 de septiembre de 2019 el Journal of American College of Cardiology ha publicado un estudio basado en el Registro de Cirugía Cardíaca del estado de Nueva York (CSRS) en el que se comparan resultados a medio plazo (mediana 6,5 años) entre revascularización con múltiples injertos arteriales (MIA) frente a un solo injerto arterial (SIA) en pacientes con enfermedad multivaso. El objetivo primario del análisis ha sido la mortalidad y los secundarios la necesidad de nueva revascularización y un evento combinado de mortalidad, infarto agudo de miocardio y ACV¹.

Se incluyeron en el estudio 63.402 pacientes con enfermedad multivaso intervenidos de CABG aislada en un periodo de 10 años (2004-2015), en los 42 hospitales del CSRS. De ellos, 50.773 (80%) recibieron SIA y 12.629 (20%) recibieron MIA. La experiencia técnica de los 246 cirujanos incluidos en el estudio queda reflejada en los siguientes datos: mediana de 26,8 (RIC 9,5 – 46) procedimientos SIA por cirujano y año, mediana de 4,9 (RIC 2 – 12,5) procedimientos MIA por cirujano y año.

Al no tratarse de un estudio aleatorizado el sesgo de asignación de paciente a técnica se intentó controlar mediante un emparejamiento basado en “propensity score”. Con esta técnica se encontraron 10.828 pares de pacientes que fueron analizados.

A 1 año no hubo diferencias en mortalidad ni en el evento combinado entre ambos grupos. A 7 años de seguimiento los pacientes con MIA tenían menor mortalidad (12.7% vs. 14.3% CI: 0.79 to 0.93), menor necesidad de nueva revascularización (11.7% vs. 14.6% CI: 0.74 to 0.87), y menor evento combinado (20.2% vs. 22.8% CI: 0.83 to 0.93), que los pacientes con SIA. Los subgrupos con MIA que a 7 años no presentaban menor mortalidad, respecto a SIA, fueron los intervenidos sin CEC (OPCABG), los mayores de 70 años, los que presentaban disfunción renal, infarto agudo de miocardio reciente y pacientes con enfermedad de 2 vasos, siendo uno la Arteria Coronaria Derecha.

El trabajo concluye que a 7 años los pacientes intervenidos con MIA tienen menor mortalidad, necesidad de nueva revascularización y evento combinado (muerte, IAM y ACV) que los que recibieron SIA. Entre los pacientes con MIA, la mortalidad es más baja en los intervenidos por cirujanos más expertos.

Parece claro por tanto en beneficio global de la revascularización con MIA en términos de supervivencia y reducción de eventos ya a 7 años de seguimiento. Todas las gráficas de eventos, entre ambas técnicas, divergen de forma progresiva y mantenida, lo que incrementará la superioridad de MIA sobre SIA a 10 y 15 años.

Este beneficio es aún más relevante si tenemos en cuenta la baja utilización de MIA para la revascularización, fruto de una mayor complejidad técnica. Alcanza solo el 20%, con un segundo injerto arterial de cualquier tipo, Arteria Mamaria o Radial. Como consecuencia, la experiencia de los cirujanos en CABG con MIA es realmente baja, el 50% realizaron menos de 5 casos de CABG con MIA al año y el 75% unos 12 casos al año, entre 4 y 5 veces menos que la experiencia técnica con SIA. La importancia de la experiencia en procedimientos técnicamente más complejos, queda remarcada en la conclusión del trabajo, dentro de los pacientes sometidos a MIA, aquellos intervenidos por los cirujanos más expertos tienen menor mortalidad.

Otro aspecto controvertido en CABG es el impacto de la cirugía sin CEC (OPCABG). Añadimos una mayor complejidad técnica que incrementa significativamente la variabilidad quirúrgica, lo que dificulta la génesis de evidencia científica. Si añadimos a la técnica de MIA su realización sin CEC, estamos ante un procedimiento “muy operador dependiente”. En la publicación motivo de análisis tan solo el 4% de los pacientes fueron intervenidos con MIA OPCABG, 2.553 pacientes entre 246 cirujanos durante 10 años, un nivel de experiencia muy bajo para esta técnica, lo que podría condicionar que no se obtengan beneficios en mortalidad respecto a SIA a 7 años, como resulta en la publicación.

Tras la numerosa evidencia científica, de diferente calidad, las guías de práctica clínica americanas y europeas^2,3, insisten en la recomendación de extender la revascularización arterial, bien con doble injerto de AMI o AMI + Radial, en “pacientes apropiados”. No parece razonable que tan solo un 20% de nuestros pacientes sean “apropiados” para un segundo injerto arterial de uno u otro tipo, por tanto, el esfuerzo de formación técnica intra y postoperatoria, que permita esta generalización, con la suficiente seguridad para obtener su beneficio a corto y largo plazo, es incuestionable en nuestra especialidad.

Pero además, en estas guías se recomiendan otros aspectos técnicos muy relevantes que debemos implementar, unos en nuestra práctica diaria individual, como son la minimización de la manipulación de la aorta (I B), la disección “esqueletonizada” de la AMI (IB), y la medición de flujos intraoperatorios del injerto (IIa B), y otros como oferta de servicio quirúrgico, al establecer un número más reducido de cirujanos que se sub-especialicen en OPCABG. Las propias guías recomiendan, con clase I B, el uso de OPCABG “sin manipulación de aorta” en pacientes con aortas arterioescleróticas, por cirujanos expertos, y una recomendación IIa B, para subgrupos de pacientes de alto riesgo.

Comparto a título personal esta hoja de ruta: ES IRRENUNCIABLE PARA TODO CIRUJANO CARDÍACO LA EXTENSIÓN DE LA REVASCULARIZACIÓN ARTERIAL, y debe formarse técnicamente para ello, y ES IRRENUNCIABLE PARA UN SERVICIO QUIRÚRGICO DISPONER DE ALGÚN CIRUJANO ENTRENADO EN REVACULARIZACIÓN ARTERIAL EXTENDIDA SIN CEC Y SIN MANIPULACIÓN DE LA AORTA.

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BIBLIOGRAFÍA

1.Samadashvili Z, Sundt TM, Wechsler A, et al. Multiple versus single arterial coronary bypass graft surgery for multivessel disease. J Am Coll Cardiol 2019;74:1275-85.

2.Aldea GS, Bakaeen FG, Pal J, et al. The Society of Thoracic Surgeons clinical practice guidelines on arterial conduits for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2016;101:801–9.

3.Neuman FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart Journal 2019;40:87–165.