Este artículo describe el efecto del tratamiento médico sobre las variables que permiten evaluar la función de VD y el acoplamiento VD-arterial. ¿Qué representa el fallo cardíaco derecho en la hipertensión pulmonar? La hipertensión arterial pulmonar se define como presión media de arteria pulmonar (PmAP) en reposo ≥25 mmHg (1) o PmAP en reposo ≥20
Este artículo describe el efecto del tratamiento médico sobre las variables que permiten evaluar la función de VD y el acoplamiento VD-arterial.
¿Qué representa el fallo cardíaco derecho en la hipertensión pulmonar?
La hipertensión arterial pulmonar se define como presión media de arteria pulmonar (PmAP) en reposo ≥25 mmHg (1) o PmAP en reposo ≥20 mmHg con resistencia vascular pulmonar ≥3 unidades Wood (2). Esta elevada presión causa alteraciones estructurales en la circulación pulmonar, mientras que la precarga, la postcarga y la contractilidad determinan la adaptación del ventrículo derecho (VD) a dicho incremento de presión en el árbol pulmonar.
La adaptación de la función del VD al aumento de la postcarga (acoplamiento VD-arterial) es un elemento clave en el pronóstico del paciente con hipertensión pulmonar (HP) (3), cuyo desajuste se origina debido a una interrelación entre señales neuroendocrinas y paracrinas y aumento de postcarga, dando como resultado isquemia miocárdica, inflamación, fibrosis y pérdida de miocitos (4).
Pero su evaluación es un proceso complejo que requiere de estudios invasivos para el análisis de la relación presión-volumen del VD durante la reducción de la precarga a lo largo de múltiples ciclos cardíacos.
Con el propósito de simplificar este abordaje y lograr una evaluación no invasiva para el paciente, pero que a la vez resulte de utilidad, incluyendo la valoración de la terapéutica aplicada, se han propuesto metodologías que utilizan técnicas ecocardiográficas y de resonancia magnética cardíaca (RMC).
No obstante, hasta el momento son escasos los estudios del efecto de los diferentes tratamientos sobre el acoplamiento VD-arterial, además de tratarse en su mayor parte de trabajos experimentales sobre modelos animales, con pocos resultados en pacientes.
En una revisión del grupo de Tello y colaboradores: Right heart failure in pulmonary hypertension: Diagnosis and new perspectives on vascular and direct right ventricular treatment (5), publicada recientemente en el British Journal of Pharmacology, los autores describen el efecto del tratamiento médico sobre las variables que permiten evaluar la función de VD y el acoplamiento VD-arterial, puesto que en general los medicamentos para el tratamiento de la HP mejoran la función de VD, pero no resulta claro si esto se debe a un efecto directo sobre el VD o es un resultado indirecto de la reducción de la postcarga.
¿Cómo evaluar la adaptación del ventrículo derecho al aumento de presión arterial pulmonar?
Los métodos no invasivos que nos permiten evaluar la función del VD (ecocardiografía y resonancia magnética) son útiles, no conllevan radiaciones y permiten monitorizar la función evolutivamente en un mismo paciente. Pero, aunque ampliamente utilizados en la clínica, sobre todo el ecocardiograma por su mayor disponibilidad y menor costo, en realidad ofrecen una medida indirecta de la contractilidad del VD debido a la dependencia de esta de la postcarga.
De ahí que para poder evaluar la contractilidad independientemente de la postcarga sea necesario evaluar las relaciones presión – volumen del VD mediante la medida simultánea de presión y volumen a través de un catéter de conductancia durante la reducción de la precarga (6,7). Pero esta técnica es invasiva, compleja, costosa y no es factible desde el punto de vista clínico en la práctica diaria, por lo que se han propuesto alternativas que utilizan otras técnicas no invasivas, de más fácil acceso, mediante ecocardiografía y resonancia magnética, detalladas por los autores de esta revisión.
– Ecocardiografía: Permite realizar diferentes mediciones del VD que, si bien contribuyen a la evaluación de la función ventricular en la clínica, no todas permiten evaluar pronóstico ni pueden ser aplicadas en la completa evaluación de nuevos fármacos para tratar la HP. Dentro de este grupo los autores incluyen el tamaño de la aurícula derecha, la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo –TAPSE-, el acortamiento de área fraccional de VD (8,9).
Además de estas mediciones tradicionales, incluyen también otras que pueden realizarse gracias a las más modernas técnicas ecocardiográficas, como la ecocardiografía 3D en tiempo real, que permite evaluar mejor la compleja estructura del VD, validada con la RMC (10); el strain longitudinal de VD medido con eco 2D y 3D, como predictor de sobrevida en HP (11) y la disincronía de VD (medida mediante el strain longitudinal en eco 2D) (12).
Tello y cols. presentan también en esta revisión, algunas variables ecocardiográficas que pudieran considerarse como subrogadas del acoplamiento VD–arterial, tales como: la razón acortamiento de área fraccional de VD / presión media de arteria pulmonar medida por cateterismo derecho (13); la razón de cambio del área de VD / área telesistólica del VD (14) y la razón TAPSE / tiempo de aceleración de arteria pulmonar (15). Sin embargo, ninguna de estas variables subrogadas ha sido comparada en forma directa con mediciones de acoplamiento VD-arterial, contractilidad o postcarga.
– Resonancia magnética cardíaca: Es considerada como el patrón de oro para evaluar función y volúmenes del VD y se recomienda en el seguimiento de pacientes con HP (1), con indudable valor pronóstico (16-18). También la masa del VD, con hipertrofia excéntrica asociada con más severa afectación funcional, predice empeoramiento clínico (19).
La RMC ofrece otros datos de interés para la conducta con pacientes con HP, tales como:
– Dependencia interventricular (abombamiento septal y compresión de VI, con afectación de su llenado, en el caso de sobrecarga crónica de volumen, hipertrofia y dilatación de VD).
– Realce tardío con gadolinio (RTG) como marcador de fibrosis. La presencia de RTG en el punto de inserción de VD muestra una asociación importante con la PmAP elevada y es predictor de mal pronóstico en pacientes con HP (20).
– El mapeo de T1 permite detección precoz de afectación miocárdica en pacientes con HP (21).
– El strain de VD (particularmente el radial) como medida de deformación miocárdica regional, se afecta con el aumento de volumen telediastólico de VD, con lo que se plantea que la sobrecarga de volumen es uno de los procesos fundamentales de la afectación de la deformación miocárdica (22).
Otro aspecto importante tratado en la revisión de Tello y cols lo constituye la contribución de la función diastólica de VD a la comprensión de la HP (5). La rigidez diastólica del VD es un marcador temprano de fallo de VD y progresión de la enfermedad, constituyendo parte de la adaptación al aumento de postcarga observado en la HP. Trip y cols. encontraron que el aumento de la rigidez diastólica del VD en pacientes con HP se asoció significativamente con eventos adversos como muerte y trasplante de pulmón (23).
¿Cómo influyen las drogas que tratan la hipertensión pulmonar sobre la función del ventrículo derecho?
Durante los últimos años han surgido nuevos medicamentos que han permitido mejorar la evolución de pacientes con HP. Existe sólida evidencia de su efecto beneficioso sobre la hemodinámica pulmonar y la clase funcional, pero sin embargo no existe suficiente información sobre su efecto directo sobre el VD. A desarrollar este aspecto, incluyendo los medicamentos aprobados (bloqueadores de canales de calcio, antagonistas de receptores de endotelina, prostanoides, inhibidores PDE5) y los que aún se encuentran en fase de investigación, dedican Tello y cols. la última parte de su revisión, importante tanto para la conducta actual con el paciente hipertenso pulmonar como para la evaluación de nuevos tratamientos y la realización de ensayos clínicos apropiados (5).
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la HP mejoran el acoplamiento VD–arterial por dos mecanismos: aumentando la contractilidad y/o disminuyendo la postcarga.
Los autores concluyen que, aunque existen algunos estudios de imagen que han brindado información sobre el efecto de las terapias para HP sobre la función del VD, la evidencia sobre la respuesta de la contractilidad y del acoplamiento VD–arterial aún es limitada y se deriva en su mayor parte de modelos experimentales, por lo que abogan por la necesidad de validar e incorporar métodos simplificados, aplicables en la práctica clínica, para la evaluación del acoplamiento VD-arterial.
REFERENCIAS
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