Muy recientemente han sido publicadas las nuevas guías de abordaje de problemas de colesterol 2018 del American College of Cardiology y la American Heart Association (1). A continuación, vamos a tratar de mostrar los puntos más importantes de las mismas. Pero, antes de comenzar, nos gustaría hacer un comentario personal: Aunque en estas guías se trata de demostrar que son originales en su planteamiento, desde nuestro punto de vista pensamos que lo que realmente muestran es una claudicación de su posición previa y una adopción de los conceptos previamente defendidos por múltiples sociedades científicas, probablemente encabezadas por la Sociedad Europea de Cardiología (2). Es muy lógico este cambio ya que lo que proponían las guías de 2013 era nada más y nada menos el concepto de que únicamente los resultados obtenidos en ensayos clínicos, un tipo de estudio con una escasísima validez externa (es decir, con una muy pobre aplicabilidad de sus resultados a pacientes que no hayan estado incluidos en el propio ensayo clínico), son válidos y que el resto de los estudios carecen por completo de valor. Desde nuestro humilde punto de vista, los estudios que no son ensayos clínicos deben siempre ser muy tenidos en cuenta ya que, aunque con limitaciones, tienen una validez externa muy superior a la del ensayo clínico.

Los conceptos más importantes a tener en cuenta de estas nuevas guías son los siguientes:

1.- Aunque son guías publicadas por dos sociedades cardiológicas, han sido esperadas y son aceptadas y utilizadas por multitud de médicos de diferentes especialidades. Es por ello por lo que estas cobran una importancia que supera los límites de la cardiología.

2.- Por fin estas guías norteamericanas asumen, de igual forma que las europeas, la necesidad de establecer objetivos terapéuticos. Cuanto mayor es el riesgo de un paciente, más estricto será es objetivo terapéutico. Este concepto refuerza la idea de que el colesterol LDL cuanto más bajo es mejor o, expresado de otra manera, que en ausencia de colesterol LDL el desarrollo ateroesclerosis arterial es prácticamente imposible.

3.- En estas nuevas guías se abandona la posición “estatinocéntrica” que dominaba las guías de 2013 y se admite el empleo de hipolipemiantes no estatínicos y se describe su eficacia clínica.

4.- Otro aspecto muy importante a destacar es que se hace hincapié en la necesidad de tomar la decisión de tratar o no tratar de la mano del paciente. Existen muchas situaciones que el empleo de tratamiento farmacológico puede ser controvertido y es en ellas donde compartir la decisión con el paciente cobra especial relevancia.

5.- Con un nivel elevado de colesterol LDL, la base del tratamiento debe ser siempre una vida saludable con una dieta adecuada y con ejercicio moderado adecuado. No obstante, en muchas situaciones es necesario reducir el nivel de LDL con fármacos y para ello las estatinas son el primer escalón terapéutico. Estas guías reconocen que cuanto más se reduce el colesterol LDL más se reduce el riesgo de desarrollar eventos. Para ello recomiendan usar la dosis máxima tolerada de estatina intentando que esta reduzca los niveles basales de LDL al menos en un 50%.

6.- En estas guías norteamericanas por primera vez se recomienda abiertamente el uso de no estatínicos para aquellos pacientes que a pesar de emplear la dosis más alta tolerada de estatinas de alta potencia, no consigan reducir el nivel de colesterol LDL por debajo a 70 mg/dl, siempre que se trate de pacientes de muy alto riesgo. El fármaco de segundo escalón sería el Ezetimibe y el fármaco de tercer escalón serían los inhibidores de PCSK9. Es importante destacar este último aspecto ya que estas guías son partidarias del empleo de Ezetimibe de forma rutinaria antes de considerar el empleo de inhibidores de PCSK9, aspecto que es controvertido y rebatido por otras recomendaciones.

7.- Para pacientes con hipercolesterolemia familiar que no presenten enfermedad cardiovascular el objetivo es reducir el nivel de LDL por debajo de 100 mg/dl, iniciándose tratamiento con estatinas y continuando con Ezetimibe y, en tercer lugar, con inhibidores de PCSK9.

8.- Los pacientes con diabetes mellitus también son considerados de muy alto riesgo y por tanto el objetivo de colesterol LDL se sitúa por debajo de 70 mg/dl.

9.- Otro aspecto innovador es la recomendación de emplear las técnicas de imagen cardiovascular para determinar si existe indicación de tratamiento hipolipemiante. En concreto, recomiendan la realización de un escore de calcio coronario. En pacientes en los que la indicación de empleo de estatinas puede ser controvertida si su score es cero se puede diferir el comienzo del tratamiento hipolipemiante. Si el escore es entre 1 y 99 se sugiere el beneficio del empleo de estatinas, sobre todo en pacientes mayores de 55 años. Para aquellos cuyo escore sea superior a 100, las estatinas están generalmente indicadas.

10.- Por último, es importante comentar también que estas nuevas guías prestan especial atención diferentes subgrupos de población como los niños, las personas de raza negra, los hispanos, y asiáticos.

En conclusión, podemos decir que estas nuevas guías constituyen, sin lugar a dudas, una importante referencia a la hora de abordar el manejo de los pacientes con niveles elevados de lípidos. Y, por supuesto, potencian la realidad de que cuanto más bajo esté el colesterol LDL, menor es el riesgo de eventos. Por tanto, es un nuevo paso hacia la búsqueda del colesterol “0”.

Leopoldo Pérez de Isla

Jefe, Unidad de imagen Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. 

Fundación Hipercolesterolemia Familiar. Madrid. España.

Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid.

Adriana Saltijeral Cerezo 

Servicio de Cardiología. Hospital del Tajo. Fundación Hipercolesterolemia Familiar. Madrid. España.

Bibliografía:

1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith SC, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2018;
2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TR, Reiner Ž, Riccardi G, Taskinen M-R, Tokgozoglu L, Verschuren WMM, Vlachopoulos C, Wood DA, Zamorano JL, Cooney M-T, ESC Scientific Document Group. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37:2999–3058.