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Autores:

Carlos Martínez (Residente de Cardiología 3er año), César J Herrera (director) Centro Cardiovascular CEDIMAT, Santo Domingo, República Dominicana.

La enfermedad arterial coronaria (EAC) es una condición crónica caracterizada por el acúmulo de placas ateroescleróticas obstructivas o no obstructivas en dichos vasos, produciendo un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio cuya manifestación principal es la angina pectoris. Representa un alto costo al sistema de salud, resultado de las necesarias pruebas diagnósticas, terapias y hospitalizaciones para su manejo. Anualmente el 5% de la población estadounidense de 25-64 años es sometida a una prueba de esfuerzo por sospecha de angina, representando un costo aproximado de US$11 mil millones.

La angina estable es la manifestación clínica más frecuente de la cardiopatía isquémica, caracterizada por dolor precordial opresivo, desencadenado por actividad física, estrés emocional o la combinación de ambos, y mejorando con el reposo. Estudios observacionales demuestran que la mayoría de los pacientes con EAC estable presentan síntomas leves o ninguno. En la mayoría de los sintomáticos, las quejas mejoran con terapia médica o revascularización, tomando en consideración que aquellos con angina severa o limitante son usualmente excluidos de los ensayos clínicos. En el estudio COURAGE, a título de ejemplo, menos del 21% de los sujetos presentaron angina severa, y tanto en el estudio ISCHEMIA como en el BARI-2D este número fue inferior al 10%.

El síndrome coronario agudo (SCA) es la causa principal de muerte en pacientes con EAC estable cuyo mecanismo principal es la ruptura o erosión de la placa aterosclerótica con exposición de componentes trombogénicos y trombosis subsecuente del lumen arterial coronario, limitando el flujo sanguíneo al territorio afectado.

Aún en presencia de síntomas anginosos, la ausencia de aterosclerosis coronaria por imagen confiere un riesgo bajo de muerte o infarto; por otro lado, se ha correlacionado la probabilidad de eventos adversos con la extensión de la EAC ya que existe mayor riesgo de ruptura o erosión de placas que conduzca a un SCA, a pesar de que la mayoría se mantienen estables durante el tiempo. Esto hace pensar que es la carga aterosclerótica coronaria y no necesariamente la característica individual de la placa, el principal desencadenante del SCA.

La base del tratamiento persigue estabilizar la enfermedad aterosclerótica y modificar su respuesta biológica a la trombosis subsecuente, por lo que los pilares terapéuticos deben enfocarse en: 1-Mejorar el tiempo libre de eventos y 2- Buscar la Mejoría sintomática, la cual incluye capacidad funcional y calidad de vida. La modificación de los factores de riesgo y la terapia médica óptima farmacológica (TMO) constituyen el principal componente en el manejo, reservando la revascularización coronaria para aquellos en los que la terapia médica sea ineficaz. El uso de estatinas, el control de los niveles tensionales, la terapia antitrombótica, el control glucémico, el abandono de cigarrillos, un estilo de vida con más actividad física, así como la adherencia al tratamiento farmacológico han demostrado un impacto favorable en la sobrevida de estos pacientes.

Por otro lado, el beneficio de la revascularización proviene del concepto de que mejorando la perfusión miocárdica se disminuye el área de isquemia y como consecuencia, mejoría en los resultados adversos. Las guías norteamericanas como las europeas del manejo de pacientes con angina estable y revascularización coronaria, colocan a la cirugía de revascularización coronaria (CRVC) como indicación clase I en presencia de enfermedad de 3 vasos, enfermedad de 2 vasos que incluya la arteria descendente anterior proximal, enfermedad del tronco coronario izquierdo y en diabéticos con enfermedad de múltiples vasos y fracción de eyección disminuida.

El mecanismo por el cual ocurre este beneficio cuando se compara con terapia farmacológica no está claro. Análisis del estudio STICH, en el que no se encontraron diferencias en cuanto a clase funcional ni clasificación de la sociedad cardiovascular canadiense (CCS) de angina comparando CRVC vs terapia médica, así como diversas publicaciones con el uso de intervención coronaria percutánea (ICP), no han arrojado mejoría en mortalidad o infarto, demostrando que ni el mejorar la función miocárdica restableciendo el flujo coronario epicárdico ni reducir el área de isquemia con la revascularización  se relacionen con mejoría de la supervivencia en pacientes con EAC estable.

El ensayo ISCHEMIA estudió 5,179 pacientes con EAC estable y evidencia de isquemia moderada a severa y comparó terapia invasiva con revascularización más TMO, vs. terapia conservadora con TMO sola. El objetivo primario incluyó infarto, muerte cardiovascular, hospitalización por angina inestable, falla cardíaca, y arresto cardíaco recuperado. No se observaron diferencias en el objetivo primario, aunque sí se encontró mayor riesgo de infarto en el grupo adjudicado a terapia invasiva.

Respecto al rol de la isquemia inducible con fines de decisión terapéutica aún en pacientes con EAC estable considerados de alto riesgo, ISCHEMIA mostró que la terapia invasiva no provee ventajas en comparación con terapia conservadora. De hecho, la severidad de la isquemia no fue predictora de eventos cardiovasculares mayores, pero en aquellos con aterosclerosis extensa sí lo fue, afirmando que la carga aterosclerótica es el predictor principal de los mismos.

El diagnóstico de la EAC se realiza evidenciando el proceso fisiopatológico de esta enfermedad, incluyendo los cambios anatómicos en el lumen coronario, la disminución de la perfusión miocárdica o sus consecuencias como serían los trastornos regionales de contractilidad. Así, las pruebas no invasivas son el paso inicial para establecer el diagnóstico y el manejo; estas se dividen en 2 grupos: 1- Pruebas anatómicas, las cuales aportan información estructural del árbol coronario, así como características y extensión de la placa aterosclerótica y 2- Pruebas funcionales la cuales evidencian alteración el comportamiento fisiológico miocárdico.

Durante décadas, el enfoque principal para el manejo de pacientes con angina estable ha sido la detección de EAC obstructiva, sin embargo, data obtenida tanto con angiografía coronaria invasiva como no invasiva, han demostrado que la EAC no obstructiva, presente hasta en un 25% de los casos, cuando es extensa, posee el mismo riesgo de muerte e infarto que la EAC obstructiva.

Dos ensayos han analizado el impacto de la modalidad diagnóstica escogida en la evaluación de los pacientes con sospecha de EAC: El SCOT-HEART mostró una reducción del 41% en muerte relacionada a enfermedad coronaria o infarto en pacientes asignados a pruebas anatómicas. El estudio PROMISE, por su parte, reveló que el 67% de las muertes cardiovasculares o infartos sucedieron en pacientes con prueba de esfuerzo normal, la mayoría de estos encontrándose EAC no obstructiva por angiotomografía coronaria. Por ende, la relevancia del hallazgo de EAC no obstructiva mediante pruebas anatómicas no debe ser subestimada.

Comprendiendo esta información en el contexto clínico, los objetivos en la evaluación de los pacientes con angina estable deberán centrarse en: 1- Establecer la severidad de los síntomas, 2- Confirmar la presencia y extensión de la EAC, y 3- Identificar características de alto riesgo que ameriten revascularización.

En conclusión, las evidencias aportadas por PROMISE, SCOT-HEART, COURAGE e ISCHEMIA han demostrado la superioridad de las pruebas anatómicas en la estratificación de riesgo y manejo de EAC, comparadas con pruebas funcionales de detección de isquemia; por ende, estas deberían considerarse en los algoritmos diagnósticos como herramientas iniciales y no necesariamente aplicables únicamente al paciente de baja probabilidad de EAC.

Aunque el reconocimiento de la carga aterosclerótica es esencial para el manejo del enfermo, en definitiva, cada caso debe ser correctamente individualizado teniéndose en cuenta que el enfoque inicial siempre deberá centrarse en la prevención primaria.

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