Desafíos en base a casos clínicos

Introducción:
En las últimas décadas ha habido un sustancial avance tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del cáncer de mama con una mejoría en el pronóstico y en la sobrevida de estas pacientes. Esto nos sitúa en un escenario con pacientes de mayor edad, que han sobrevivido a un cáncer de Mama, en las cuales pueden solaparse factores de riesgo cardiovascular propios con efectos del tratamiento del cáncer propiamente dicho que pueden co – aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
En esta revisión Yin AB y colaboradores plantean la necesidad de establecer un programa de prevención cardiovascular en el entorno oncológico, con la conformación del equipo Cardio-oncológico. De esta manera se tendría la oportunidad de revisar las opciones terapéuticas disponibles, identificando aquellas que afecten el riesgo de ECV, evaluando los factores de riesgo subyacentes y estableciendo el mejor tratamiento disponible. También remarcan la necesidad de educar a la paciente con la promoción de estilo de vida saludable.
Por otro lado, ellos dejan bien claro que los datos de estudios clínicos sobre terapias farmacológicas (por ej: Estatinas), para prevenir el desarrollo de ECV, en estas pacientes son limitados.
Los autores presentan 3 casos para ejemplificar la aplicación práctica en “Estrategias de Prevención cardiovascular (CV) en el cáncer de mama”.

Caso 1 Tratamiento con estatinas: El primer caso se refiere a una mujer afroamericana de 58 años de edad con diagnóstico de un cáncer de mama invasivo, triple negativo, que es tratado inicialmente con un esquema quimioterapéutico completo, seguido de una mastectomía parcial izquierda y posterior radioterapia. Sus factores de riesgo cardiovasculares (FRC) son hipertensión arterial tratada y controlada, obesidad GºI, y dislipidemia (COL 217, LDL 148, HDL 53).
Los autores se focalizan en primer instancia en la estimación del riesgo CV, usando el Score de riesgo americano (ASCVD) (1). Un riesgo de ECV aterosclerótica de 7,5% a 10 años, se considera el umbral para considerar la terapia con estatinas.
En cuanto a las escalas de riesgo, en general, subestiman el riesgo CV en la mujer, ya que no tienen en cuenta aspectos diferenciales únicos de la mujer como el antecedente de cáncer de mama que tiene per se un incremento del riesgo CV, ya considerado, uno de los factores de riesgo no-convencionales o emergentes en la mujer. Este aumento del riesgo no se da solo por la cardiotoxicidad, o el compromiso coronario, en caso de radioterapia del lado izquierda, sino también por la activación pro-inflamatoria, el estrés y el cambio de calidad de vida (2).
En por ello que en pacientes con cáncer de mama, deben evaluarse todos los factores de riesgo CV, ya que todos los FRC se asocian a peor pronóstico oncológico y cardiovascular (2).
En pacientes con un riesgo moderado (ASCVD a 10 años de 5% a 7.5%), como la paciente del caso, los autores se pronuncian a favor de iniciar estatinas, en especial si recibió radioterapia el seno izquierdo. Aunque como ya mencionamos, las escalas de riesgo subestiman el riesgo en la mujer.
La mención de la elección de la estatina seleccionada no es menor. Los autores citan el metaanálisis de Manthravadi y colaboradores que demuestra una eficacia antitumoral de estatinas (3). Este punto es muy importante a la hora de indicar una en particular, que los autores solo mencionan al pasar. Existe evidencia como el metanálisis mencionado que muestra que las estatinas lipofílica como la Simvastatina o Atorvastatina, no así las hidrofílicas como la Rosuvastatina, tienen en particularmente en el cáncer de mama, efecto sobre la progresión, recidiva y mortalidad oncológica (4). Este punto es fundamental evidenciando mecanismos compartidos entre la enfermedad CV y la oncológica. A la paciente se le indica Atorvastatina pese a tener un riesgo limítrofe, justamente por las propiedades lipofílicas de la medicación con eficacia antitumoral, sumado a un programa de cambio de estilo de vida.

Caso 2: Medicación Antihipertensiva durante en tratamiento de una paciente con cáncer de mama.
El segundo caso presentado se refiere a una mujer blanca de 35 años de edad, a quien le diagnostican un carcinoma de mama invasivo derecho, positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2 positivo). Recibió un régimen co-adyuvante de docetaxel, carboplatino y trastuzumab) y se sometió a una mastectomía del lado derecho y una biopsia de ganglio linfático centinela. Tenía enfermedad residual en el momento de la cirugía por lo que comenzó con un régimen adyuvante de fluorouracilo, doxorrubicina (antraciclina) y ciclofosfamida. Su índice de masa corporal era de 34.5 kg / m2, y su presión arterial (PA) de 145/90 mmHg en 2 visitas clínicas separadas. No fumaba, no tomaba ningún medicamento y tenia una fracción de eyección de ventrículo izquierdo del 60%.
Los autores remarcan a la hipertensión arterial como un FRC importante para la disfunción cardíaca inducida por trastuzumab, y también por empeorar el riesgo de mortalidad a largo plazo entre los pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca (IC) inducida por antraciclinas (1), dos de las drogas que recibió esta paciente en el tratamiento de su cáncer.
También focalizan que el objetivo a lograr en las mujeres hipertensas sometidas a tratamiento con trastuzumab y / o antraciclinas debería ser menor a 130/80 mm Hg, independientemente de las estimaciones de riesgo de ECV a 10 años. Este enfoque está respaldado por las guías Americanas de Hipertensión más recientes, que establecen que en adultos con mayor riesgo de IC, se recomienda que la PA objetivo sea <130/80 mm Hg independientemente del riesgo cardiovascular a 10 años (2). No hay evidencia científica suficiente para recomendar el uso de medicamentos específicos para el control de la PA para prevenir la cardiotoxicidad, pero si para enfatizar los objetivos de PA antedichos, en estos casos.
Puntualmente a esta paciente se le indicó que debía comenzar un tratamiento antihipertensivo durante la quimioterapia, para lograr un objetivo de PA <130/80 mmHg. La paciente rechazó comenzar con el antihipertensivo, comprometiéndose con modificaciones del estilo de vida para intentar controlar su PA. Un mes después, el registro de PA de la paciente reveló controles consistentemente superiores a 130/80 mmHg, por lo que aceptó comenzar tratamiento con lisinopril 5 mg al día.
Con respecto a la elección de la medicación antihipertensiva, los autores recomiendan lisinopril o carvedilol, dada su efectividad conocida como agentes antihipertensivos y su uso para prevenir la cardiotoxicidad, según datos de un pequeño ensayo clínico (3). También mencionan al candesartán ya que también un estudio demostró una menor disminución temprana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en pacientes en esta situación (4). También mencionan un metaanálisis que ha demostrado un beneficio modesto en la atenuación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con antagonistas neurohormonales (5).

Caso 3: Obesidad y ejercicio
El último caso planteado es una mujer de 58 años de edad sobreviviente de un carcinoma de mama izquierda, mastectomía hace 2 años, actualmente bajo tratamiento hormonal con anastrazol y tratamiento multivitamínico. Como FRC es obesa (IMC 35,8kg/m2), circunferencia de cintura de 90 cm. No hipertensa, no fumadora.
En este caso los autores se centran en la indicación de ejercicio físico. Las pautas de actividad física para sobrevivientes de cáncer publicadas por la Asociación Americana del Cáncer, recomiendan al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico y al menos 2 días de entrenamiento de resistencia por semana. En pacientes con sobrepeso u obesidad, se recomienda un aumento en la actividad física para promover la pérdida de peso además de los cambios en la dieta (1).
La estrategia que le plantean a esta paciente específicamente es un programa de entrenamiento de ejercicio aeróbico que incorpora ejercicio de intensidad moderada (50% a 70% de la frecuencia cardíaca máxima) a volúmenes más altos (∼300 min / semana). Previo a su inicio se le realiza un test de ejercicio cardiopulmonar con consumo de oxígeno. Este estudio permite evaluar tanto el sistema cardiopulmonar como musculo esquelético y ayuda a delinear con mayor precisión los objetivos de entrenamiento. En el caso de que no se disponga de este tipo de equipamiento, se puede calcular una frecuencia cardíaca de entrenamiento por la formula de 220 menos la edad de la paciente. En este caso, su frecuencia cardíaca máxima estimada es 162 latidos/ minuto. Se indica caminata y ejercios en el agua, dado que presenta un dolor de rodilla secundario al tratamiento con inhibidor de la aromatasa (Anastrazol). Se le realiza una evaluación periódica con adaptación del esquema de ejercicios (1).
La indicación de la cantidad de ejercicio no difiere de aquella para cualquier paciente. (1-3)
Esta paciente en particular tiene 2 FRC: sedentarismo y la obesidad. El ejercicio aeróbico regular no solo disminuye el riesgo CV, sino per se, en un paciente oncológico, previene el cáncer de mama, mejora la evolución y disminuye la recurrencia.(3,4) Los autores enfatizan en un programa de ejercicio guiado por test de ejercicio cardio-pulmonar que permite una evaluación completa y determinar un programa ajustado periódicamente en función de la frecuencia cardiaca.(1) En el artículo se ejemplifica en un cuadro un plan de ejercicio progresivo por semanas con objetivos del 60% de la frecuencia cardiaca alcanzada en el test cardiopulmonar que estimula la adherencia. El ejercicio permite mejorar los 2 FRC de la paciente en cuestión. Las pacientes con sobrepeso u obesidad tienen peor pronóstico de cáncer de mama y mayor recurrencia del mismo en especial en pacientes postmenopáusicas, más allá del riesgo CV (5). En el estudio de las enfermeras (Nurses’ Health Study) en incremento de peso en 24 años de seguimiento se asoció a cáncer de mama. Aquellas que incrementaron 25kg en comparación con aquellas mujeres que mantuvieron su peso incrementaron un riesgo en 45% para cáncer de mama. Y un incremento de 10kg desde inicio de menopausia tuvo un incremento de riesgo de 18% (6).

En conclusión
El título de este artículo se refiere a “Prevención CV”. En cuanto a la prevención CV el artículo no brinda información novedosa. Pero existe evidencia que el control de FRC también mejora el pronóstico de la enfermedad oncológica. Dado que ambas entidades, la enfermedad CV y la oncológica, comparten vías inflamatorias y mecanismos que afectan la evolución y el pronóstico. Es en este el punto donde el cardiólogo y el oncólogo y/o ginecólogo deben compartir la tarea preventiva.
Es fundamental que tanto los médicos tratantes como los pacientes reconozcan la implicancia que tienen los FRC en ambas entidades superponiéndose, y que su tratamiento puede beneficiar tanto el pronóstico CV como el oncológico y mejorar la calidad de vida.

Autoras:
Dra. Mildren del Sueldo
Dra. Verónica I. Volberg

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