La enfermedad reumática cardíaca (ERC) es una afección no transmisible prevenible que afecta desproporcionadamente a los más pobres y vulnerables del mundo. La Hoja de ruta de la Federación Mundial del Corazón para mejorar el control de la cardiopatía reumática es un recurso diseñado para ayudar a una variedad de partes interesadas a elevar el perfil de la ERC a nivel nacional y mundial, y proporcionar un marco para guiar y apoyar el fortalecimiento de los esfuerzos nacionales, regionales y mundiales de control de ERC. La hoja de ruta identifica las barreras que limitan el acceso y la aceptación de intervenciones comprobadas para la prevención y el control de la ERC. También destaca una variedad de soluciones establecidas y prometedoras que pueden usarse para superar estas barreras. Como guía general, la hoja de ruta está destinada a servir como base para el desarrollo de planes de acción personalizados para mejorar el control de ERC en contextos específicos.

La Dra Marcia Melo Barbosa de Brasil nos entrega una interesante editorial sobre la prevención y control de esta enfermedad.

Dr. Raúl Villar

Internista, diabetologo, La Serena, Chile

Presidente del Colegio panamericano del endotelio

Gobernador para Chile, LASH

Encargado de la página web y twitter LASH

Miembro de los consejos SIACPREVENT y MISIAC

Miembro honorario SCCH

La Federación Mundial del Corazón se destaca por ser una de las pocas instituciones de salud que se preocupa por enfermedades no transmisibles. La idea de escribir un mapa de ruta sobre la enfermedad reumática (ER) es muy apropiada, ya que esta es una enfermedad que afecta 32 millones de personas y con una mortalidad de aproximadamente 275.000 personas al año, especialmente en países de bajos ingresos. En 1980, la fiebre reumática (FR) y la cardiopatía reumática prácticamente desaparecieron de países de altos ingresos de Europa y en los Estados Unidos, pero continúa siendo un importante problema de salud pública en países de mediano y bajo ingresos.

El documento empieza definiendo un objetivo ambicioso de lograr una disminución del 25% de las muertes prematuras por FR y ERC al año de 2025. Por lo que describen cinco objetivos que no son fáciles de lograr. Crear programas de prevención para la ER en países de bajo ingreso es algo que sería factible y con un impacto inmenso, pero los gobiernos de estos países raramente tienen programas de prevención como una prioridad. Otro objetivo importante que describen es la disponibilidad de penicilina G benzatina (PB) globalmente. Por más obvio y sencillo que esto parezca, tampoco es fácil de lograr, ya que la industria farmacéutica no se interesa por la producción de fármacos poco costosos, aunque sean eficaces. Es esencial que los gobiernos encuentren una forma de producción y distribución de PB para que ésta se encuentre disponible para la población en áreas pobres y remotas. Recientemente, hubo una falta de penicilina G benzatina en varios de nuestros países, lo que llevó a tratamiento y prevención secundaria de ER con drogas menos indicadas y consecuente perjuicio para los pacientes.

El documento destaca la importancia del tratamiento adecuado de la infección por estreptococos b-hemolíticos (GAS), ya que el 0,3 a 3% de los niños con infecciones por GAS, no tratados adecuadamente, desarrollan FR. Lo que decide si el individuo va a desarrollar o no FR, es el resultado de la interacción de 3 factores: el tipo de bacteria GAS, la susceptibilidad personal y las condiciones socioeconómicas del individuo. Por lo tanto, la prevención secundaria es muy importante, ya que el 60-65% de los pacientes con un episodio inicial de FR desarrollaran enfermedades valvulares. Además, el riesgo de nuevo episodio de FR después de una infección por GAS es del 50%. Nuevas recurrencias de FR aumentan más la progresión de las lesiones valvulares y llevan a importante incremento en la morbi-mortalidad de la ER. Esta enfermedad es particularmente frecuente en jóvenes, que lleva a un incremento en la desigualdad social a nivel global. Mujeres jóvenes están expuestas a un riesgo adicional, ya que el embarazo y el parto son particularmente peligrosos para las que tienen ER. Consecuentemente, el control de la ER llevaría a un importante desarrollo social y económico.

La hoja de ruta describe la secuencia del manejo adecuado de la ER, empezando con el tratamiento de la infección por estreptococo con penicilina benzatina (PB) intramuscular, idealmente ya en atención primaria. El tratamiento efectivo con antibiótico reduce el riesgo de FR en el 80%. Pero esto no es tan sencillo, ya que muchas afecciones de vías respiratorias altas por GAS pueden ser interpretadas por amigdalitis causadas por virus, pueden tener corta duración y desaparecer espontáneamente, por lo tanto, aquellas infecciones por GAS que necesitan tratamiento con antibióticos no son valoradas y pueden progresar hacia ER. Además, como son más frecuentes en personas sin acceso a servicios de salud, la mayoría de los casos en países de bajos ingresos no buscan atención médica y, si lo hacen, muchas veces no logran hacer el tratamiento completo con antibióticos.

En una fase más tardía, muchos pacientes diagnosticados con ER, que deberían empezar profilaxis secundaria con PB en atención primaria y ser referidos para investigación por métodos más avanzados, sin embargo, no logran hacerlo. En profilaxis secundaria, un importante problema desde la perspectiva del paciente, es el dolor causado por las frecuentes inyecciones de PB. Y desde la perspectiva de los sistemas de salud, el personal muchas veces no está preparado para hacer el diagnóstico correcto de ER y, si lo hace, puede no tener los recursos para ofrecer la profilaxis adecuada. Una herramienta importante para protocolizar el diagnóstico de la ER por ecocardiografía fue el documento publicado por la WHF, que describe los criterios para hacer el diagnóstico de esta enfermedad (Nat Rev Cardiol 2012;9:297-309). Con base en este diagnóstico, los pacientes pueden ser adecuadamente evaluados y referidos al tratamiento correcto. En Australia, Nueva Zelandia, Brasil y en algunos países de África, el uso de screening por ecocardiografía en poblaciones de riesgo (niños de regiones con alta prevalencia de ER) ha demostrado la excelencia de este método para el diagnóstico de la ER, ya que los criterios ecocardiográficos diagnostican la ER con una eficacia muy superior a la evaluación y auscultación cardíaca.

Los diagnosticados con ERC deben ser enviados a niveles más altos de tratamiento y seguimiento. Hay un gran problema en países de bajos ingresos: muchos no tienen los recursos para tratamientos invasivos, como valvuloplastia por balón o cirugía cardíaca. En casos de lesiones valvulares, como regurgitación mitral y las lesiones de la válvula aórtica, que necesitan reparación quirúrgica, en general es necesario el cambio da la válvula por una prótesis, porque, a diferencia de la regurgitación mitral por prolapso, donde la reparación de la válvula mitral (VM) es muy factible, la VM reumática en general está muy lesionada y no puede ser reparada. Y entonces hay que enfrentar otro problema: usar una prótesis mecánica – ideal para los pacientes jóvenes por su duración más prolongada- pero que va a necesitar el uso de anticoagulante y su control adecuado (no siempre posible en zonas rurales de pocos recursos), o una prótesis biológica que necesitara ser reemplazada en menor tiempo.

Esta secuencia demuestra la importancia de un esfuerzo tremendo de acciones necesarias para así obtener un control adecuado de estos pacientes y de esta manera disminuir la morbi-mortalidad de la ER cardíaca. La educación de la población para que valoricen los dolores de “garganta” (algunos países están invirtiendo en programas de información sobre la ER en las escuelas), los recursos humanos con personal entrenado para el diagnóstico y manejo de los pacientes, la capacidad de llevar recursos a locales sin una estructura hospitalaria, la disponibilidad de PB y la adherencia de los pacientes a su uso crónico, son algunos de los muchos factores que pueden disminuir la prevalencia de la ER. Algunos pocos países de América Latina lograrán el control de la ER con el empleo de políticas gubernamentales nacionales. Al contrario, en la mayoría de los países donde la ER sigue siendo prevalente, las pocas acciones de control son aisladas y financiadas por organizaciones no gubernamentales o por investigaciones científicas. Los países de bajos y medianos ingresos no invierten de forma global en enfermedades no trasmisibles que necesitan prevención. Pero para lograr un control adecuado de la ER y disminuir su morbi-mortalidad es necesario un trabajo intenso de grupos de defensa legal para que los gobiernos entiendan la importancia de control de la ER y su excelente beneficio costo-efectividad.

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