ESTUDIO PROMINENT: Este estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia del pemafibrato en la prevención de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con hipertrigliceridemia. Durante años se han realizado ensayos clínicos para demostrar el efecto de la reducción de los niveles elevados de triglicéridos sobre los eventos cardiovasculares mayores (MACE). Dieciocho estudios realizados hasta el 2010
ESTUDIO PROMINENT: Este estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia del pemafibrato en la prevención de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con hipertrigliceridemia.
Durante años se han realizado ensayos clínicos para demostrar el efecto de la reducción de los niveles elevados de triglicéridos sobre los eventos cardiovasculares mayores (MACE).
Dieciocho estudios realizados hasta el 2010 con fibratos, analizados en un metanálisis de 45.058 pacientes, demostraron que si bien la administración de fibratos no reduce los MACE, reduce los eventos coronarios, la necesidad de revascularización miocárdica, la progresión de la albuminuria y de la retinopatía (1).
Otros ensayos clínicos se realizaron en una población con mayor riesgo isquémico como los pacientes con diabetes tipo 2, entre estos el estudio ACCORD Lipid trial (2010) que tuvo efecto neutro en la reducción de MACE con la terapia combinada de estatinas y fenofibrato en comparación con la monoterapia con estatinas (2). Pero el seguimiento posterior del ACCORD lipid trial (2016) a 9.7 años, demostró la reducción de MACE en el subgrupo de pacientes con triglicéridos >204 mg/dL y HDL-C <34 mg/dL, sugiriendo que este subgrupo podría beneficiarse de la terapia combinada de fibratos y estatinas (3).
Estudios más recientes como un ensayo clínico japonés (2020) que buscaba demostrar la eficacia y seguridad del pemafibrato, un nuevo modulador selectivo de receptor alfa activado por proliferador de peroxisomas (PPARa o fibrato), encontró que éste nuevo fibrato podría mejorar significativamente el perfil lipídico y la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes de tipo 2 e hipertrigliceridemia (4).
Por otro lado, se realizaron ensayos clínicos con suplementos, con el mismo objetivo de reducir los triglicéridos y los MACE. El AIM HIGH trial (2011), en cambio, utilizó la niacina (1500 a 200 mg/día) asociada a simvastatina, y si bien incrementó los niveles de HDL y redujo la de triglicéridos, no logró la disminuir de manera significativa los MACE (5). El REDUCE-IT trial (2019) comparó la administración de etilo de icosapento (2 g dos veces al día con alimentos [dosis diaria total, 4 g]) con placebo, en pacientes con alto riesgo isquémico y redujo significativamente el riesgo de MACE en un tiempo de seguimiento de 4.9 años (6).
El etilo de icosapento es una forma de prescripción de ácido eicosapentaenoico de alta pureza, que no sólo ha demostrado reducir triglicéridos, si no también las lipoproteínas aterogénicas como lipoproteínas de colesterol que no son de alta densidad, apolipoproteína B, apolipoproteína C-III, lipoproteínas de colesterol de muy baja densidad, lipoproteínas de colesterol remanente y partículas de lipoproteínas de baja densidad, así como disminuir marcadores de inflamación como partículas de LDL oxidadas, fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas y proteína C reactiva (7).
El STRENGTH trial (2020) redujo la concentración de triglicéridos con la administración de altas dosis de ácidos grasos omega-3: el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), pero estos resultados no se acompañaron de una reducción significativa en los MACE (8).
Basados en las hipótesis de los estudios previamente mencionados, se llevó a cabo el ensayo clínico PROMINENT, presentado en las pasadas sesiones científicas del American Heart Association. Este estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia del pemafibrato en la prevención de MACE, en 10.947 pacientes con diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia entre 200- 499 mg/dL, LDL < 100 y HDL < 40 (9).
En una media de seguimiento de 3.4 años, redujo la concentración de triglicéridos (-25.6%), la de VLDL (-25.8%), colesterol remanente (-25.8%), apolipoproteína C-III (-27.6%); e incrementó la de apolipoproteína B (+ 4.8%) y HDL (+5.1%). Si bien este estudio demostró lo que estudios previos ya habían evidenciado, mejorando el perfil lipídico, e incluso reduciendo la esteatosis hepática no alcohólica, estos resultados no se acompañaron de una reducción significativa en los MACE (9). Y en contrapartida, demostró mayores efectos adversos renales y mayor incidencia de tromboembolismo venoso (9).
Comentario:
A pesar de haberse llevado adelante estudios específicos en la población donde aparentemente existía beneficio (pacientes con diabetes tipo 2), no se ha logrado demostrar que la reducción de los niveles de triglicéridos disminuya los eventos cardiovasculares mayores.
Entonces, ¿Realmente la reducción de triglicéridos mejorará la aparición de los MACE en pacientes diabéticos o en otra población con alto riesgo isquémico?, o ¿Aún no se ha encontrado el fármaco adecuado?, o ¿El tiempo de seguimiento debería ser mayor para encontrar beneficio? Respuestas que sólo serán contestadas con la realización de más ensayos clínicos.
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Bibliografía
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