El objetivo de este estudio fue evaluar el rendimiento de las imágenes de RMC tempranas, incluida la caracterización avanzada de tejidos utilizando el mapeo T1 y el mapeo del volumen extracelular en pacientes con MINOCA

El infarto del miocardio en ausencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva (MINOCA) fue descrito por primera vez hace más de 75 años, anteriormente se describía como MINC o MINCA (infarto del miocardio con arterias coronarias normales). Este terminó se modificó y se adoptó el de MINOCA debido a que puede existir evidencia de aterosclerosis que no es considerada lo suficientemente severa para comprometer el fujo miocárdico; angiográficamente se define como una lesión que condiciona menos del 50% de estenosis arterial coronaria (1). La etiología es heterogénea y de manera general se han descrito causas coronarias, cardíacas y no cardíacas (2).

Hoy sabemos que aproximadamente el 6% de los infartos agudos del miocardio (IAM) ocurren en ausencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva (EACO), sin embargo, continúa siendo un reto eliminar la creencia de que la ausencia de EACO excluye la posibilidad de IAM (1). Debido a esto, surgió la necesidad de contar con una herramienta que tenga el potencial de aclarar la patología subyacente en los pacientes con MINOCA, esa herramienta es la resonancia magnética cardiaca (RMC). Esta última se recomienda en las guías recientes para el manejo del IAM sin elevación del segmento ST debido a su capacidad para diferenciar el miocardio normal del infartado, la miocarditis, el síndrome de Takotsubo y las miocardiopatías (1, 2, 3, 5).

En el 2012, Collste y colaboradores (4), investigaron el valor diagnóstico de la RMC en pacientes con MINOCA. El SMINC-1 (Stockholm Myocardial Infarction with Normal Coronaries) fue un estudio realizado del 2007 al 2011, prospectivo, observacional, multicéntrico, en las unidades de cuidados coronarios en el área metropolitana de Estocolmo. Se incluyeron 176 pacientes de entre 35 y 70 años, de los cuales 150 se sometieron a RMC con una mediana de 12 días después de la admisión hospitalaria. Se utilizó un resonador de 1.5 Teslas, se realizaron secuencias de cine (b-SSFP), secuencias ponderadas en T2 para valorar edema y realce tardío con gadolinio para detección de fibrosis, no se utilizaron técnicas de mapeo. El 67% de los hallazgos fueron normales, mientras que el 19% de los pacientes tenían signos de necrosis miocárdica y el 7% tenía signos de miocarditis. El otro 7% no se conocía con miocardiopatía hipertrófica o no se pudieron clasificar. En el 22% de los pacientes con RMC normal se encontraron signos y síntomas típicos de cardiomiopatía inducida por estrés. El SMINC-1 mostró que era posible asignar hasta al 50% de los pacientes con MINOCA un diagnóstico definitivo con imágenes de RMC o síndrome de Takotsubo diagnosticado clínicamente.

Recientemente, Sörensson y colaboradores (3) publicaron un estudio multicéntrico, abierto, prospectivo, no aleatorizado que utilizó controles históricos del estudio SMINC-1 como comparación. El objetivo fue estudiar el rendimiento de las imágenes de RMC tempranas, incluida la caracterización avanzada de tejidos utilizando el mapeo T1 y el mapeo del volumen extracelular (VEC) en pacientes con MINOCA y comparar los resultados con los del estudio SMINC-1. La hipótesis del estudio SMINC-2 fue que más del 70% de los pacientes con MINOCA, investigados de manera temprana con RMC, podrían ser diagnosticados completamente por imágenes.

Se incluyeron pacientes de los 5 hospitales principales de Estocolmo, Suecia, de 35 a 69 años, que cumplían los criterios diagnósticos existentes de IAM, con arterias coronarias no obstructivas según lo determinado por angiografía coronaria invasiva. Se excluyó a los pacientes sin electrocardiograma de ingreso en ritmo sinusal, embolia pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, infarto de miocardio previo, miocardiopatía conocida o insuficiencia renal grave (creatinina sérica <150 mmol/l). Los pacientes con marcapasos y claustrofobia también fueron excluidos debido a la interferencia con la interpretación o la posibilidad de realizar una RMC. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los mismos que en el estudio SMINC-1.

Entre diciembre 2014 y noviembre 2018 un total de 150 pacientes con MINOCA fueron incluidos en el SMINC-2, se excluyeron 2, dejando un total de 148 pacientes para el análisis. Se realizó ecocardiograma a 134 pacientes (91%), el 46% tenía hallazgos normales, el 54% restante tenía alteraciones en la movilidad y de éstos, el 43% indicaba síndrome de Takotsubo. Del estudio SMINC-1 se tomaron 150 controles históricos para su comparación.

En las características basales de los pacientes se puede observar que la mediana de edad fue 58 años con similar proporción entre hombres y mujeres, así como en los factores de riesgo cardiovascular con excepción de la hipertensión que fue más común en el SMINC-1 (32% vs 20%). La RMC fue realizada con una mediana de 3 días después de la admisión hospitalaria comparada con 12 días en el estudio SMINC-1 (p < 0.001).

En total, 114 pacientes (77%) del SMINC-2 recibieron un diagnóstico cuando se investigaron temprano con imágenes RMC completas, comparado con el casi 50% de los pacientes del SMINC-1 estudiados por una combinación de RMC y diagnóstico clínico de síndrome de Takotsubo. Comparando el SMINC-2 y SMINC-1, la RMC detectó infarto del miocardio en el 22% vs 19% (p=0.56), miocarditis en el 17% versus 7% (p=0.013) esto probablemente debido a que en el SMINC-1 se excluyeron pacientes con diagnóstico clínico de miocarditis sin angiografía coronaria, otras patologías como cardiomiopatía hipertrófica o cardiopatía dilatada en el 3% versus 2% (p=0.46) y la RMC fue incierta en el 0% vs 5% (p=0.015). Es de resaltar que las técnicas de mapeo empleadas en el SMIC-2 diagnosticaron síndrome de Takotsubo en el 35% de los pacientes vs 19% (p=0.002). La RMC fue normal en el 23% de los pacientes vs el 67% (p=0.001), respectivamente. En la tabla 1 se muestran los hallazgos más comunes en la RMC en el estudio SMINC-2 de acuerdo con la patología.

Este es el primer estudio multicéntrico, prospectivo, que evalúa la utilidad de la RMC cuando se utiliza de forma temprana y con técnicas de imagen más avanzadas comparado con otros estudios de cohorte en pacientes con MINOCA. Esto redujo la cantidad de RMCs normales y las de diagnósticos inciertos. La realización temprana del estudio permitió identificar una mayor cantidad de causas transitorias de MINOCA como miocarditis y síndrome de Takotsubo, debido a que este último se puede resolver rápidamente y no ser detectado por una RMC realizada tardíamente. La utilización de secuencias de mapeo como T1 en la actualidad hacen más fácil la visualización del edema en miocarditis a diferencia de la secuencia ponderada en T2 utilizada en el SMINC-1.

La desventaja, como en muchas otras patologías, es la accesibilidad a la tecnología. La RMC no está disponible en algunos centros, y la experiencia local también puede afectar su interpretación.

La mayor limitación en el estudio es la disyuntiva de si fue la realización temprana del estudio o el empleo de técnicas más avanzadas en la RMC lo que mejoró el diagnóstico en los pacientes del SMINC-2. Aunado a esto, las secuencias de adquisición de la RMC pueden no ser comparables entre los dos grupos de pacientes ya que no fueron las mismas para el edema.

A pesar de que el 77% de los pacientes recibieron un diagnóstico en el SMINC-2, en el otro 23% de los pacientes el diagnóstico no es claro. Aunque podría explicarse por infartos de miocardio pequeños, indetectables por RMC, o por lesión miocárdica difusa debido a disfunción microvascular o espasmo coronario, el diagnóstico no es claro. La ausencia de necrosis miocárdica en la RMC no excluye necesariamente a MINOCA como diagnóstico, porque se ha informado una falta de necrosis miocárdica en la RMC en pacientes con otros hallazgos que apoyan a MINOCA, de acuerdo con un estudio de Reynolds y colaboradores publicado en el 2011 (6). En este estudio utilizaron ultrasonido intravascular para la evaluación de las características de la placa ateromatosa, a diferencia del SMINC-2 donde la evaluación fue visualmente establecida por el intervencionista.

A pesar de la evidencia actual y los algoritmos planteados en las guías internacionales aún podemos llegar a suponer que la ausencia de EACO excluye la posibilidad de IAM. Es importante recalcar que el tratamiento de los pacientes con MINOCA variará según la causa subyacente, por lo que se debe realizar una evaluación exhaustiva de los casos, individualizar al paciente y así brindar el tratamiento correcto y oportuno.

BIBLIOGRAFÍA

1)Tamis-Holland J, Jneid C, Reynolds H, et al. Contemporary diagnosis and management of patients with myocardial infarction in the abscence of obstructive coronary artery disease: a scientific statement from the american heart association. 2019;139:e891-e908.

2)Pasupathy S, Air T, Dreyer R, et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and no obstructive coronary arterises. Circulation. 2015;131:861-870.

3)Sörensson P, Ekenbäck C, Lundin M, et al. Early comprehensive cardiovascular magnetic resonance imaging in patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. JACC Cardiovasc Imaging. 2021:S1936-878X(21)00202-3.

4)Collste O, Sörensson P, Frick M, et al. Myocardial infarction with normal coronary arteries is common and associated with normal findings on cardiovascular magnetic resonance imaging: results from the Stockholm Myocardial Infarction with Normal Coronaries study. Journal of Internal Medicine. 2013;273:189–196.

5)Tamis-Holland J, Jneid H, Reynolds H, et al. Contemporary diagnosis and management of patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2019;139:e891–908.

6)Reynolds H, Srichai M, Iqbal S, et al. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically obstructive coronary artery disease. Circulation. 2011;124:1414–1425.

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