Pronóstico en adultos mayores con infarto del miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA)

Pronóstico en adultos mayores con infarto del miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA)

Las mejoras en la calidad de vida y el incremento en la esperanza de vida a nivel mundial, ha requerido que la población de adultos mayores sea de mayor interés para el estudio de diversas patologías, incluyendo por supuesto las cardiovasculares, ya que en este grupo de edad también corresponden a la primera causa de

Las mejoras en la calidad de vida y el incremento en la esperanza de vida a nivel mundial, ha requerido que la población de adultos mayores sea de mayor interés para el estudio de diversas patologías, incluyendo por supuesto las cardiovasculares, ya que en este grupo de edad también corresponden a la primera causa de muerte.

Se realizó un estudio utilizando los datos del registro CathPCI, del registro nacional de datos cardiovasculares (NCDR) vinculado a los servicios de Medicare y Meicaid; incluyeron a los pacientes mayores de 65 años o más ingresados por infarto agudo de miocardio con elevación y sin elevación del segmento ST; excluyeron a aquellos con datos incompletos para la estimación de la estenosis coronaria, paro cardiaco dentro de las 24 horas posteriores al cateterismo, administración de trombolíticos o infarto tipo 4. Los ingresos de infarto de miocardio sin obstrucción coronaria (MINOCA) se identificaron como ingresos en los que los pacientes no tenían evidencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva, definida como ausencia de estenosis o estenosis <50% y sin antecedentes de revascularización previa; los ingresos por infarto de miocardio con obstrucción coronaria (MICAD) se definieron como estenosis >50% en cualquier arteria coronaria, o injertos, o revascularización previa.

Se incluyeron 286 780 ingresos mayores de 65 años con IAM del 1 de julio del 2009 al 31 de diciembre del 2013; de los cuales 16 849 (5.9%) se clasificaron como MINOCA. La edad media fue 75.6 años, en la población general 43.6% eran mujeres, el 77% en MINOCA y 41.5% en MICAD. Fue más prevalente la historia cardiovascular y las comorbilidades en los pacientes con MICAD. La mortalidad hospitalaria general fue del 4%, siendo 2.1% en MINOCA y 4.1% en MICAD. Los pacientes con MINOCA experimentaron menos eventos cardiovasculares (muerte, angina, evento vascular cerebral, rehospitalización por causa cardiovascular) durante la hospitalización índice y a los 1, 6 o 12 meses de seguimiento, en comparación con aquellos con MICAD (Figura 1).

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Figura 1: Eventos cardiovasculares

En el modelo no ajustado, los pacientes de MINOCA tenían una probabilidad menor de eventos cardiovasculares (HR = 0,64; IC del 95%: 0,62 a 0,66), mortalidad (HR = 0,72; IC del 95%: 0,69 a 0,76), así como la rehospitalización (HR  = 0,90; IC del 95%: 0,88 a  0,93), en comparación con pacientes con MICAD durante 12 meses (Figura 2).

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Después de ajustar por sociodemografía, antecedentes cardiovasculares y comorbilidades, los pacientes de MINOCA tuvieron un riesgo significativo pero persistentemente menor de MACE (HR = 0,57; IC del 95%: 0,55 a 0,59), mortalidad después del alta (HR = 0,60; IC del 95%: 0,57 a 0,63) y una menor probabilidad de rehospitalización (HR = 0,89; IC del 95%: 0,86 a 0,91) (Figura 3).

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El estudio demostró que en la población anciana el MINOCA representa el 6% de todas las presentaciones de IAM, que los eventos cardiovasculares durante 12 meses fueron menores en pacientes con MINOCA en comparación con MICAD, sin embargo, el 5% de los pacientes con MINOCA no sobreviven los primeros 30 días después del IAM, casi el 40% son hospitalizados nuevamente dentro de los 12 meses: la tasa de accidente cerebrovascular es la misma que la observada en los pacientes con MICAD.

Se demostró una mayor presentación de mujeres, en el estudio casi el 80%. El mecanismo responsable puede incluir eventos relacionados con la placa, pérdida de estrógenos endógenos y/o progestágenos, el uso de terapia de reemplazo hormonal o disfunción microvascular y/o vasoespasmo.

Y finalmente, uno de los aportes más importantes es que los pacientes con MINOCA tienen un riesgo 43% menor que los pacientes con MICAD de presentar eventos cardiovasculares. Lamentablemente el estudio no incluyó un grupo control, sin embargo, la esperanza de vida a los 65 años es de 79 años en los EE. UU, pero el 12% de los pacientes con MINOCA fallecieron al año por todas las causas, lo que sugiere una mayor carga de mortalidad en estos pacientes.

Dada la heterogeneidad de la fisiopatología, los estudios pronóstico de pacientes con MINOCA tienen un valor limitado, ya que el mismo se puede ver influenciado por la causa y el grado de daño miocárdico asociado al infarto. Especialmente en el grupo de pacientes estudiados, ya que es difícil establecer únicamente su pronóstico por el diagnóstico de ingreso, se debería de considerar si cursan con fragilidad o multicomorbilidad y si ésto también influye de manera distinta en los desenlaces cardiovasculares analizados.

En conclusión, aunque los pacientes de edad avanzada con MINOCA tienen menos eventos cardiovasculares 12 meses después de la hospitalización en comparación con aquellos con MICAD, uno de cada cinco pacientes con MINOCA requerirá una rehospitalización relacionada con enfermedades cardiovasculares, y uno de cada diez no sobrevivirá a los 12 meses. Si las terapias cardioprotectoras convencionales que han demostrado mejorar el pronóstico en MICAD también son efectivas en MINOCA, se requieren ensayos clínicos específicamente dirigidos a esta condición única, tomando en cuenta los múltiples factores de riesgo y las características clínicas de este grupo de edad.

Como resultado de esto, volvemos a entender la importancia de establecer pautas diagnósticas y terapéuticas en este grupo de edad, ya que por la evolución de la población, la esperanza de vida continuará aumentando, y la necesidad de establecer a los grupos cardiológicos del mundo un algoritmo de manejo y tratamiento que incluya las características basales del paciente geriátrico, tomando especial atención en una valoración geriátrica integral que establezca beneficio de tratamiento y pronóstico más certero.

1.Rachel P. Dreyer, Rosanna Tavella, Jeptha P. Curtís y cols. Infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas en comparación con infarto de miocardio y enfermedad coronaria obstructiva: resultados en una población de Medicare. European Heart Journal (2019) 0; 1-11.

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